Het kind moest onder het mes omdat hij darmverstoppingen had. Enkele dagen na de operatie bleek dat hij lichamelijk en geestelijk ernstig gehandicapt was geraakt. Toen de ouders probeerden te achterhalen wat er was gebeurd, stuitten ze op een muur van onwil, bij het ziekenhuis maar ook bij de inspectie.

Volgens de ombudsman heeft het ziekenhuis ’kil, afstandelijk en zelfs berekenend’ geprobeerd de werkelijke toedracht tijdens de operatie te verhullen en een mistgordijn op te trekken. De inspectie heeft bij het onderzoek zo slecht gefunctioneerd „dat het elke beschrijving tart”, concludeert de ombudsman. Hij zegt dergelijk disfunctioneren nog nooit eerder meegemaakt te hebben.

Hij vindt dat de twee instellingen excuses moeten aanbieden aan de ouders van Jelmer, net als een passende financiële compensatie. Advocaat John Beer van de ouders gaat ervan uit dat de twee instanties de advocaatkosten van de ouders vergoeden en hen een vergoeding voor immateriële schade aanbieden. Hij acht het goed mogelijk dat de medisch specialist die betrokken was bij de operatie van Jelmer voor de tuchtrechter wordt gedaagd. Hij wil van het ziekenhuis bovendien een hoge vergoeding voor de levenslange kosten voor de verzorging van de jongen.

De ombudsman wil dat minister Edith Schippers van VWS ervoor zorgt dat familieleden van slachtoffers van medische fouten voortaan beter worden geholpen in Nederland.

Schippers spreekt in een eerste reactie van „de ergste nachtmerrie voor ouders, als dit jouw kind overkomt en als de calamiteit niet goed wordt behandeld.” Na het kerstreces reageert de minister inhoudelijk op de bevindingen van de Nationale Ombudsman. De Tweede Kamer wil snel een debat met Schippers over het onderzoek van de IGZ.

De IGZ vindt dat de ombudsman met zijn conclusies de hele organisatie onnodig en onterecht diskwalificeert. De inspectie erkent wel grote fouten te hebben gemaakt in de zaak. Het Groningse universitaire ziekenhuis UMCG ontkent informatie te hebben verhuld of achtergehouden in de zaak van baby Jelmer.