Gezondheidswetenschapper dr. Dirk de Korne onderzocht welk effect het gebruik van luchtvaartprocedures heeft op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid in het Rotterdamse Oogziekenhuis. Hij promoveerde vorige week, een paar dagen voor de start van de Week van de Patiëntveiligheid, op de uitkomsten van zijn onderzoek.

De manier van denken van zorgprofessionals moet anders, meent De Korne. „De zorg is vaak op de arts gericht en de patiënt speelt een bijrolletje. In de luchtvaart draait het erom de reiziger snel en goed op de plaats van bestemming te brengen. Voor het ziekenhuis, dat wil dat een behandelde patiënt tevreden naar huis gaat, geldt min of meer hetzelfde. Iemand die met problemen aanklopt bij een oogarts wil je zo veel mogelijk het zicht teruggeven, op de veiligste manier.”

De lijst met veiligheidsprocedures in de luchtvaart die gezagvoerder en copiloot voorafgaand aan de vlucht met elkaar doornemen, is volgens De Korne een mooi voorbeeld van een werkwijze die ook in de operatiekamer (ok) goed blijkt te werken. „Als het ok-team vlak voor de operatie de tijd neemt om hardop met elkaar door te nemen wie de patiënt is, welke behandeling hij nodig heeft en aan welk oog hij geopereerd moet worden, worden er veel minder medische fouten gemaakt. In het Oogziekenhuis Rotterdam doen artsen soms wel twintig operaties op een dag. De valkuil van een zogeheten rechts-linkswisseling is groot. Een laatste check voorkomt die.”

De Kornes onderzoek toont aan dat het aantal links-rechtswisselingen bij operaties in het Rotterdamse Oogziekenhuis door de zogeheten ”time out check” daalde van acht in 2001 tot nul in 2004. In 2005, 2008 en 2009 kwam het nog wel één keer voor. De Korne: „In 2009 is de check in Nederlandse ziekenhuizen breed ingevoerd. Medische fouten die zich daarna voordeden, zijn ontstaan doordat ziekenhuizen niet allemaal dezelfde controlelijst doorlopen. Een arts is autonoom en ziet niet altijd de directe voordelen van een nieuwe manier van werken. Bij de keren dat er zich een incident voordeed, bleek de eindcontrole niet op de juiste manier te zijn afgewerkt.”

De invoering van luchtvaartprocedures in de zorg heeft ook gevolgen voor de inrichting van de operatiekamers, zegt De Korne. „Een verkeersvlieger op Schiphol weet door de markeringen op de grond exact waar en hoe hij zijn toestel bij de gate moet parkeren. Operatiekamers zijn voor een steriele omgeving mede afhankelijk van de aanvoer van frisse, schone lucht. Het is belangrijk dat de instrumenten die gebruikt worden zich precies in de luchtstroom bevinden. Dat voorkomt infecties die voor patiënten dodelijk kunnen zijn. Door markering op de vloer aan te brengen, maak je het het een ok-team gemakkelijk om de instrumententafel op de juiste plaats te zetten.”

De Korne heeft ook de effectiviteit van díé maatregel onderzocht. In een ok zonder aanwijzingen op de vloer stonden de instrumenten in 6 procent van de gevallen in de schoneluchtstroom. Na het aanbrengen van markeringen steeg dat aandeel naar ruim 50 procent. „Een andere inrichting van een ok laat zien dat gedrag te beïnvloeden is. Het aanbrengen van kleurvlakken op de grond is een relatief simpele ingreep met grote gevolgen voor de patiëntveiligheid. Een Australisch hoofd van een ok mailde me recent. Zij was erg enthousiast over de vloermarkering en wilde die in alle twaalf operatiekamers van haar ziekenhuis laten aanbrengen.”

Niet alleen veranderingen in ontwerp, maar ook gedegen teamtraining is nodig om de zorg en de patiëntveiligheid te verbeteren, aldus De Korne. Personeel van het Oogziekenhuis Rotterdam liet zich bijvoorbeeld op Schiphol uitgebreid informeren over de werkwijze van de luchthavenmedewerkers. Andersom kwam een luchtvaartveiligheidsdeskundige geregeld naar het ziekenhuis om mee te kijken in de ok. Hij trainde artsen, assistenten en verpleegkundigen in veiligheidsbewustzijn, op een vergelijkbare manier als dat gebeurt in de cockpit van een vliegtuig.

„Een arts liet tijdens de operatie vrij plotseling alles over aan zijn assistent. Die kwam vervolgens in de problemen. De arts reageerde kribbig en nam het werk weer over. Alles stond op de camera van de luchtvaartman geregistreerd. Toen we de beelden klassikaal terugkeken, gaf de gezagvoerder aan dat een copiloot in de luchtvaart altijd van tevoren weet of, en zo ja welk deel van de vlucht hij voor zijn rekening neemt. Dat voorkomt verrassingen.”

De hiërarchie tussen de arts, zijn assistent en verpleegkundigen is vaak nog te sterk, waarschuwt De Korne. „Dat vraagt om dezelfde gedragsverandering als die in de luchtvaart heeft plaatsgehad. Als het nodig is, corrigeert de copiloot de gezagvoerder. Bij een training in een vluchtsimulator durfde een verpleegkundige resoluut in te grijpen toen het toestel met de arts aan het roer dreigde neer te storten. In de ok is die vanzelfsprekendheid er vaak niet.”

Dodelijke hiërarchie

Hoe gevaarlijk een te strikte hiërarchie in de cockpit kan zijn, laat de crash van een Boeing 747 van Korean Air zien. Op 6 augustus 1997 stortte het toestel, dat op weg was van Seoul naar Guam, een Micronesisch eiland in de Grote Oceaan, vlak voor de landing neer. Uit onderzoek bleek dat de gezagvoerder overmand was door vermoeidheid. De copiloot en de boordwerktuigkundige zagen dat hij fouten maakte en dat het dreigde mis te gaan. Uit ontzag voor een hoger geplaatste persoon –in Zuid-Korea werd die hiërarchie tot in het oneindige doorgevoerd– durfden ze niet in te grijpen. Met als gevolg dat 228 mensen het leven verloren.