Zijn boodschap is helder: MRI is bij prostaatkanker superieur aan andere beeldvormende onderzoeken. „Dat voordeel geldt niet alleen bij de diagnostiek, maar ook voor de behandeling van prostaatkanker”, zegt radioloog prof. dr. Jelle Barentsz. Hij zit in de controlekamer van een van de driedimensionale MRI-scanners in het Prostaat MR-centrum van het UMC St Radboud in Nijmegen.

Wereldwijd is Nijmegen op dit gebied toonaangevend, aldus Barentsz. Met een bescheiden glimlach voegt hij eraan toe dat vooral andere mensen dit zeggen. Van heinde en verre komen er patiënten naar het Nijmeegse MR-prostaatcentrum, tot zelfs een president uit een Aziatisch land. De naam mag hij niet noemen. „Hij heeft hier zijn diagnose gekregen en is vervolgens op basis van de MRI-beelden succesvol geopereerd.”

Ook Nederlandse mannen weten het centrum inmiddels te vinden. „Ze bellen me soms op verwijzing van een specialist of een huisarts, soms uit eigen beweging.” Barentsz vertelt van een man bij wie het prostaat specifiek antigeen –PSA, een tumormerkstof– omhoog was gegaan van 2 naar 4 nanogram per microliter bloed. „Hij schreef: „Nu wil specialist X naalden in mijn prostaat gaan steken voor weefselonderzoek. Dat wil ik liever niet. Mag ik bij u een MRI aanvragen om te zien of dat wel nodig is?” We hebben hem hier laten komen.”

De voordelen van een dergelijke scan bij de behandeling van prostaatkanker zijn volgens Barentsz onmiskenbaar. Hij wijst daarbij op diverse onderzoekspublicaties van andere (vak)groepen en van zijn eigen team.

„We kunnen met MRI onder meer heel goed zien of een tumor buiten het prostaat­kapsel is gegroeid of niet. Dat is belangrijk voor de verdere behandeling. Ook kunnen we zeer nauwkeurig de plaats van een tumor bepalen. Als deze bijvoorbeeld dicht bij de zenuwbundel zit die zorgt voor erectie en potentie, weet de chirurg dat hij extra moet oppassen.”

In een recent verschenen artikel in het vakblad Radiology schrijven Amerikaanse onderzoekers dat na een prostaat­kankeroperatie waarbij de chirurg kan terugvallen op informatie van MRI-scans de snijvlakken vaker vrij zijn van tumorcellen dan bij gebruik van echobeelden. Ook doen zich minder vaak complicaties voor (impotentie en incontinentie) door schade aan de neuro­vasculaire zenuwbundel.

„Een ander voordeel van MRI-beelden is dat een radio­therapeut gerichter kan bestralen doordat hij precies ziet waar het meest gemene deel van een tumor zit. Ook dat blijkt uit meerdere studies.”

De grootste winst van de techniek ligt volgens Barentsz echter op het vlak van de diagnostiek: het opsporen van agressieve kankers. Met MRI-scans is het mogelijk onderscheid te maken tussen agressieve en niet-agressieve prostaattumoren. De eerste categorie moet worden behandeld, bij de tweede is dat niet altijd nodig. „Veel oudere mannen hebben zulke traag groeiende tumoren, zo bleek jaren geleden al uit onderzoek na overlijden. Ze sterven ermee, maar niet eraan.”

Barentsz legt uit hoe de techniek werkt. „Tussen onze cellen bevindt zich water. We kunnen de beweging van de water­moleculen –de zogenaamde Brownse beweging– met MRI vastleggen. Als de cellen dicht op elkaar zitten, is er weinig ruimte en beweging. Dat is hét kenmerk van kwaadaardigheid. Je kunt dit op de scan zien als een zwarte vlek. We kunnen momenteel tumoren van enkele millimeters groot lokaliseren. Zit er meer ruimte tussen de cellen, dan is er veel beweging van watermoleculen, wat betekent dat het geen agressieve tumor is.”

MRI-scans geven betere resultaten dan echobeelden. Barentsz wijst op onderzoek dat binnenkort wordt gepubliceerd. Het is uitgevoerd door collega Thomas Hambrock. Hij zocht naar het meest kwaadaardige deel van prostaatkanker, dat vaak moeilijk is te vinden.

„Uit zijn onderzoek blijkt dat met echobeelden in 45 procent van de gevallen de meest kwaadaardige tumorcellen niet worden gevonden. Met MRI-scans is dit slechts 5 procent.”

Een ander voordeel is volgens Barentsz dat een patiënt na de MRI-scan meteen weet waar hij aan toe is. Een snelle diagnose geeft de beste behandelingsresultaten. Ook kan de tumor gericht worden aangeprikt om een biopsie te nemen voor weefselonderzoek. „Er zijn dan minder prikken nodig. Een voordeel, want die prikken zijn geen pretje.”

Niet-agressieve tumoren zijn op een MRI-scan slecht zichtbaar. De cellen zitten niet dicht genoeg op elkaar om ze te zien. Wordt een man daardoor niet onterecht gerustgesteld? Barentsz: „Nee, niet-agressieve tumoren vormen geen risico. Als we op een MRI-scan niets zien, is de kans dat er wel een agressieve tumor zit zeer klein. Mocht bij controle na een jaar blijken dat het PSA toch doorstijgt en als een herhalingscan dan toch agressieve cellen laat zien, is er nog niks aan de hand. Dan kan alsnog verdere behande­ling volgen.”

Barentsz schetst de huidige praktijk als volgt: als bij mannen een verhoogd PSA wordt gevonden en een kwaadaardige tumor moet worden uitgesloten, volgt vaak aan de hand van echobeelden een serie van acht of twaalf prikken in de prostaat.

Wordt er niets gevonden en het PSA blijft verdacht, dan wordt het onderzoek na een jaar herhaald en soms nog een keer.

De ervaring leert dat bij driekwart van de mannen met een verhoogd PSA er uiteindelijk niets aan de hand is. Van de overige 25 procent heeft de helft een niet-agressieve tumor. Barentsz: „Dus ongeveer 87 procent van de mannen krijgt al die prikken voor niets.”

Een MRI-scan voor mannen die in dit traject zijn beland, kan nuttig zijn, weet Barentsz. „Die kan een einde maken aan onnodig verder onderzoek. Of het kan zijn dat er juist wel wat wordt gevonden. Ik zie hier soms mannen die in de loop der jaren vijftig tot zestig keer zijn geprikt. Ze blijven in de medische molen omdat hun PSA erg hoog blijft of steeds stijgt. Als wij hen dan met MRI onderzoeken, vinden we soms een agressieve tumor die niet zichtbaar was op de gebruikelijke echobeelden.”

Barentsz noemt een combinatie van MRI-diagnostiek en echo-onderzoek veelbelovend omdat niet alle centra beschikken over voldoende MRI-apparatuur. „Ik zie de toekomst zo: de radioloog maakt een MRI-scan bij mannen met een verhoogd PSA. Als hij agressieve kankercellen vindt, zet hij die beelden op een cd-rom. Collega’s leggen vervolgens deze MRI-scans over hun eigen echobeelden aan de hand waarvan ze een weefselmonster nemen. Zo kunnen ze de tumor gericht aanprikken voor de einddiagnose. Maar zover zijn we nog niet.”

In Nijmegen wordt hard gewerkt aan de ontwikkeling van software die radiologen moet helpen MRI-scans computergestuurd te beoordelen. „Een radioloog die hier nog geen ervaring mee heeft, krijgt de techniek zo snel onder de knie. Zo willen we onze kennis binnen enkele jaren overdragen aan collega’s in andere ziekenhuizen.”

Barentsz ziet in de toekomst mogelijkheden voor ‘manno­grafie’, een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker voor mannen vanaf 55 jaar met een te hoog PSA. „Een op de zeven vrouwen krijgt borstkanker. Voor hen is er de borstkanker­screening. Een op de zes mannen krijgt prostaatkanker. Dus waar blijft de mannografie? Bij de Gezondheidsraad is een aanvraag ingediend voor een proefonderzoek. Als die wordt gehonoreerd, gaan we snel aan de slag.”

Bevriezen en laseren

Het UMC St Radboud heeft onlangs bij een patiënt met prostaatkanker de tumor lokaal bevroren aan de hand van MRI-beelden. Een primeur in Nederland.

„Dankzij MRI zien we zeer nauwkeurig waar de tumor zich bevindt en hoe agressief deze is”, aldus de Nijmeegse interventieradioloog Jurgen Fütterer. Het betrof een patiënt die eerder was bestraald en bij wie de tumor was teruggekeerd.

Bij de zogenaamde cryobehandeling worden extreem koud gemaakte speciale naalden in de tumor gestoken. De kankercellen worden vervolgens door bevriezing vernietigd. „Door alleen de tumor te behandelen en het omliggende weefsel te sparen, is de kans op complicaties als incontinentie en impotentie aanzienlijk kleiner dan na operatieve prostaat­verwijdering.”

Radioloog prof. Barentsz: „We deden de cryobehandeling al aan de hand van echobeelden. Nadeel is dat je met echo de inwendige ijsbal met daarin de tumor veel minder goed ziet.”

Nijmegen gaat binnenkort ook aan de slag met laserbehandeling op basis van MRI-beelden. Barentsz: „Op die manier kunnen we nog gerichter tumorweefsel vernietigen. Ik verwacht dat de lasertechniek heel geschikt is voor een aantal mannen met kleine agressieve prostaattumoren. Het is wellicht mogelijk om die poli­klinisch weg te branden.”