Wie afgaat op de feiten weet wel beter. Ondanks alle kennis, vaardigheden, regels en toezicht worden er dagelijks fouten gemaakt. Weloverwogen beslissingen leveren vaak uiteindelijk niet het verwachte resultaat op. Tientallen decennia geleden zou men het falen hebben geaccepteerd als een gegeven. Dingen gebeuren nu eenmaal, niemand is volmaakt. Een fout en daaruit voortvloeiende schade zijn inherent aan ons menselijk bestaan en daarom niet zonder meer verwijtbaar. Heden ten dage redeneert men anders. Een fout is altijd het gevolg van een menselijke handeling en daarom te verwijten.

Het gevolg daarvan is dat er de afgelopen jaren een professionele markt is gegroeid van ”risk officers”, toezichthouders en extra uitgebreide verzekeringspolissen, allemaal met het doel fouten en schade te voorkomen. Een gemiddelde ondernemer betaalt zich blauw aan risicopremies, is het niet aan de verzekeraar dan wel aan de bank. Want die ene fout kan het einde betekenen van je bedrijf, familiekapitaal of erger.

Ernstige voorbeelden geven te denken. In Alphen aan den Rijn is kennelijk niet de schutter de schuldige, maar de politie. Die had nooit een wapenvergunning aan Tristan van der V. mogen geven. Want dankzij die vergunning kon hij over wapens beschikken en zijn vernietigende gang door het winkelcentrum maken. In Noorwegen is niet de extremist Breivik de schuldige, maar onder anderen PVV-leider Wilders. Zonder inspiratie van Wilders’ gedachtegoed zou hij immers in Oslo en Utoya geen slachting hebben aangericht. En in Moerdijk zou Chemie-Pack niet zijn afgebrand als de gemeente beter toezicht had gehouden.

Het is deze versimpeling van onze werkelijkheid waartegen we ernstig bezwaar moeten maken. Waarom? Omdat een jongen als Tristan ook zonder een wapenvergunning aan de door hem gehanteerde moordwapens had kunnen komen. Omdat Anders Wilders’ gedachtegoed niet nodig had om zijn ‘ridderslachttocht’ uit te voeren. En omdat wie met een gasbrander een harsleiding ontdooit op een opslagterrein van chemicaliën –stel dat het zo zou zijn gegaan– zich niet veel gelegen zal laten liggen aan vergunningsvoorschriften of andere veiligheidsregels.

De meeste ongevallen en rampen worden veroorzaakt door menselijk falen. Opzettelijk falen valt in de meeste gevallen toe te rekenen. Maar laten we erg voorzichtig zijn met onze conclusies. Zeker als het plaatsen van een bom of een schietpartij voortkomt uit de donkerste diepten van ons menselijk brein. Of dat we door een geestelijke stoornis feitelijk niet meer weten wat we doen. We hebben psychiaters nodig om vast te stellen of een daad het gevolg was van een geestelijke stoornis. Van de onlangs overleden geheugenexpert prof. Wagenaar weten we echter dat niets zo moeilijk is als onderzoek naar de oorzaak van menselijk gedrag en menselijk falen.

Aan de andere kant worden er veel fouten uit onvoorzichtigheid gemaakt. Even niet opletten en een ramp voltrekt zich. Die onvoorzichtigheid valt ons niet zonder meer te verwijten. Pas als er sprake is van grove onvoorzichtigheid of onachtzaamheid is er aanleiding om mensen verantwoordelijk te houden voor de gevolgen. Het is verwijtbaar als men bekend is met veiligheidsvoorschriften, maar deze uit onkunde of gemakzucht niet naleeft. Maar dat kunnen we nooit zonder kennis van de feiten concluderen.

Rampen, ongevallen en schietpartijen dwingen ons genuanceerd te oordelen. Het is gevaarlijk en te gemakkelijk om buiten de dader om een schuldige te zoeken. Wij mensen zijn tot de ernstigste feiten in staat. Onze feilbaarheid kan ongekende gevolgen hebben. Het is genade als wij voor ramp en leed worden behoed en van zonde en ongeval worden ontslagen.

De auteur is werkzaam bij Grant Thornton Forensic & Investigation Services te Rotterdam. Reageren aan scribent? nietbijbroodalleen@refdag.nl