Als patiënt kom je in een ziekenhuis heel wat artsen tegen. Niet alleen omdat je nu eenmaal met verschillende specialismen te maken hebt, maar ook omdat de arts die je vandaag ziet, morgen misschien afwezig is. Vanwege zijn ‘papadag’, een verplichte opleidingsdag, of een compensatiedag voor een nachtdienst.

Niet ideaal, vindt Marjolein de Booys, manager bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). „Gebrekkige informatieoverdracht tussen artsen kan tot gevaarlijke situaties leiden. En patiënten krijgen door alle wisselingen verschillende mededelingen, bijvoorbeeld over wanneer ze naar huis mogen of vanaf welk moment ze nuchter moeten zijn. Ook behandeladviezen kunnen tegenstrijdig zijn – moet alleen de teen van die diabetische voet worden geamputeerd, of het hele onderbeen?”

Ook prof. dr. Baptist Trimbos, gynaecoloog in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), maakt zich zorgen over de continuïteit van de zorg én over de kwaliteit van de opleiding tot specialist. In het maartnummer van het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie schreef hij er, samen met prof.

Onno Terpstra (heelkunde), een artikel over. „Het is beslist niet zo dat ik tegen parttime werken ben, en ook de verplichte opleidingsdagen vind ik vaak wel nuttig”, aldus Trimbos. „Maar ik vind wél dat er aandacht moet zijn voor de negatieve gevolgen. Er is niets wat praktijkervaring in de opleiding kan evenaren. Een schriftelijke cursus werkt domweg niet. Het lijkt haast een taboe om hierover te spreken, waarschijnlijk omdat het voor de aios voelt als persoonlijke kritiek.”

In de Verenigde Staten werkt een aios ”nog maar” tachtig uur per week. Nog altijd heel wat meer werkuren dan ‘gewone’ werknemers draaien. „De arbeidstijdenwet in de VS is er gekomen uit bezorgdheid over slechtere zorg door oververmoeide artsen”, legt Trimbos uit.

Nederlandse artsen in opleiding tot specialist zijn gezegend met een werkweek van maximaal 48 uur, op straffe van hoge boetes voor de werkgever. „Hier in Nederland is vooral gedacht aan het welzijn van de aios.” Dat is zeker verbeterd, vinden aios Jan Duijff (heelkunde), Liselot Valkenburg en Monique Slee (beiden algemene interne geneeskunde). „Wat mij betreft zouden de 24 uursdiensten die ik bij heelkunde draai, mogen worden afgeschaft”, zegt Jan Duijff. „Voor jezelf is dat slopend en ook tegenover patiënten vind ik het onverantwoord: ik merk dat ik na zo’n lange dienst veel minder scherp aan de operatietafel sta.”

Dat mag dan misschien gelden voor zulke lange diensten, maar Trimbos wijst erop dat werktijdverkorting volgens de meeste studies juist tot een verhoogde patiëntensterfte leidt. Hij wijt dat onder andere aan meer overdrachten. „Hoe je ook je best doet: er gaat altijd informatie verloren”, zegt hij. „Er zit altijd meer in je hoofd dan je overdraagt.”

Duits onderzoek op een intensivecareafdeling liet bijvoorbeeld zien dat een ploegendienst van drie keer 8 uur –met drie overdrachten per 24 uur– meer sterfte, complicaties en heropnames gaf dan een 2-keer-12-systeem.

Daarnaast denkt Trimbos dat artsen –al dan niet bewust– andere keuzes maken als ze er zelf de volgende dag niet zijn. Duijff beaamt dat. „Je kiest er soms voor om een nieuwe patiënt tegen het eind van jouw dienst door te schuiven naar de volgende arts.”

Ook Liselot Valkenburg denkt dat de patiëntenzorg in zijn huidige vorm lijdt onder de versnippering. „Ik werk 82 procent en naar mijn idee lever ik daardoor binnen het huidige systeem niet de optimale kwaliteit”, zegt ze. „Op de dag dat ik er niet ben, krijgen mijn patiënten minder zorg – mijn collega’s doen mijn patiënten er dan ‘bij’. Daarmee ontvangen ze eigenlijk drie dagen per week weekendbehandeling.”

Gemiste uren van aios worden namelijk niet gecompenseerd; er is geen vervanging, ook niet tijdens zwangerschapverlof of ziekte. Dat heeft te maken met ingewikkelde geldstromen, gebaseerd op de aanname dat aios ‘productieneutraal’ zijn: ze zijn in opleiding en zouden dus netto niet bijdragen aan de patiëntenzorg. De praktijk is echter heel anders.

Vervanging van afwezige aios zou daarom wél moeten kunnen, vindt Sven Tulner, voorzitter van De Jonge Orde, de vereniging voor aios. „Anders worden de aanwezige artsen in opleiding overmatig belast. Laat ziekenhuizen en opleiders hierin hun gezamenlijke verantwoordelijkheid maar nemen. Waarom niet bezuinigen op bureaucratie, managers en commissies in plaats van op zorgpersoneel? De Nederlandse Zorgautoriteit kost 35 miljoen euro per jaar, daar hoor je niemand over.”

Valkenburg denkt dat er veel winst te behalen valt met een andere organisatie van de zorg. „De overheid wil toe naar een 24 uurssysteem, dan heb je sowieso overdrachten nodig. Die moeten dus veel beter.

Aios Monique Slee vraagt zich af waarom het wordt geaccepteerd dat alleen ic-afdelingen 24 uur per dag draaien. „Patiënten hebben altíjd recht op goede zorg. Het is toch idioot dat hier doordeweeks veertig assistenten rondlopen en in het weekend maar twee? Die maandag-tot-vrijdag-negen-tot-vijf-cultuur is achterhaald.”

De aios wijzen er bovendien op dat het op een ic en bij de verpleging niet opvalt als iemand parttime werkt. „Het kan dus wél. Bijvoorbeeld door artsen bij een overdracht een poosje tegelijk aanwezig te laten zijn.”

Ook De Booys van de NPCF denkt dat het beter kan. „Zo moeilijk kan het toch niet zijn om op adequate manier informatie over de patiënt over te dragen?” Ze pleit voor een vast aanspreekpunt voor iedere patiënt, bij wie die met alle vragen, tegenstrijdige adviezen enzovoort terechtkan. „Zo iemand zou ook voor de eigen collega’s het aanspreekpunt zijn.” Een mooie gedachte, maar ook zo’n aanspreekpunt zal niet continu in huis zijn, merkt Duijff op.

Volgens chirurg prof. dr. Jaap Hamming is het ook belangrijk dat artsen zich steeds in de patiënt verplaatsen. „Als je weet dat de ‘eigen’ arts van een patiënt zich heel anders gedraagt dan jij, dan kun je daar rekening mee houden. Niet door daarin mee te gaan, maar door bijvoorbeeld uit te leggen dat jij het anders doet.”

Datzelfde geldt voor de behandeling van ‘eigen’ patiënten. „Denk er van tevoren over na wat er kan gebeuren als jouw patiënt problemen krijgt terwijl jij er niet bent. Probeer de risico’s te minimaliseren en zoek oplossingen, want discontinuïteit in de zorg zou het probleem van de arts moeten zijn en niet van de patiënt.”

Gynaecoloog Trimbos meent dat behalve de zorg, ook de opleidingskwaliteit te lijden heeft onder de versnipperde aanwezigheid van aios. „Vooral de snijdende vakken leer je het best door lang achter elkaar op een bepaalde techniek te oefenen, niet door hapsnap te opereren.” Daarnaast vindt hij het een probleem dat artsen niet altijd zien hoe het hun patiënt na de behandeling vergaat. „Toch heel belangrijk voor de zelfevaluatie.”

Ook chirurg Hamming ziet dat probleem. „We denken er op de afdeling daarom over om aios minder diensten te laten draaien. Nu zijn ze een kwart tot een derde van hun tijd kwijt aan diensten en compensatiedagen, en dat zorgt voor veel discontinuïteit. Die diensten bevatten –naast nuttige opleidingsmomenten– ook veel oneigenlijke werkzaamheden, zoals infusen prikken. Dat is niet leerzaam.” Dat werk moet natuurlijk wel gedaan worden, wat een taakverzwaring voor anderen inhoudt. „Daar moeten we zorgvuldig naar kijken”, aldus Hamming.

Tulner zou het al een hele verbetering vinden als aios de tijd die ze aanwezig zijn ook daadwerkelijk aan hun opleiding kunnen besteden, en niet aan rompslomp. Van aios Duijff mag er bovendien wel wat flexibeler met de regels worden omgesprongen. „Als er de dag na mijn nachtdienst een bijzondere operatie is, zou ik die tóch willen doen.”

Hamming hoopt dat er opener contact komt tussen opleiders en aios. „Bespreek met elkaar waar je tegenaan loopt, zorg voor een goede balans tussen leren en produceren.”

Dat de geschetste problemen niet met één simpele ingreep zijn op te lossen, daar is iedereen het over eens. Het is niet reëel om de zwarte piet bij de aios te leggen, maar ook niet om de opleiders alle schuld in de schoenen te schuiven, vinden de aios. „Om tot oplossingen te komen moet er breed draagvlak worden gecreëerd, ook bij patiënten en de overheid”, meent Valkenburg. „Maar veranderingen zijn hoe dan ook nodig.”

De auteur is werkzaam bij het directoraat communicatie van het LUMC.