Toch slibt ook een stent soms weer dicht. Interventiecardiologen zoeken nog altijd naar methoden om ook dat tegen te gaan. Aan hun instrumentarium is onlangs een nieuw soort dotterballon toegevoegd: de SeQuent Please.

Een dotterbehandeling is een minder ingrijpend alternatief voor een riskante bypassoperatie. Om het opnieuw dichtslibben van een bloedvat na een dotteringreep tegen te gaan, wordt thans in vrijwel alle gevallen tijdens een dotterbehandeling een stent geplaatst. Een stent is een soort opgevouwen gaasje dat zich op de plek van de vernauwing in het bloedvat uitvouwt. Het drukt zich tegen de vaatwand en houdt zo het bloedvat open.

De eerste stents –de zogeheten Bare Metal Stents (BMS)– waren van metaal. Helaas bleek dit type stent na verloop van tijd in 15 tot 20 procent van de gevallen weer dicht te slibben, de zogeheten in-stentrestenose. In de nieuwere generaties BMS gebeurt dat nog altijd in 10 tot 15 procent van de gevallen.

Reden waarom de zogenoemde Drug Eluting Stents (DES) zijn ontwikkeld. Deze stents worden bekleed met een polymeer waarop een laagje medicijn, zoals paclitaxel of sirolimus, is aangebracht. Deze medicijnen remmen het proces van vaatvernauwing door celdeling en ingroei van vaatwandcellen in de stent en ze remmen de bloedstolling.

De resultaten van deze nieuwe stents stemden hoopvol. Acht jaar geleden meldde prof. dr. Patrick Serruys, interventiecardioloog van het hartcentrum van het Erasmus MC in Rotterdam, dat een dergelijke met rapimicine beklede stent na een jaar bij honderd patiënten geen enkele in-stentrestenose te zien gaf. Hij sprak daarom van een Rolls-Roycestent.

Inmiddels is echter gebleken dat over langere tijd in 5 tot 10 procent van de gevallen ook deze met diverse medicamenten gecoate stents weer dichtslibben.

Interventiecardiologen zoeken al vele jaren naar oplossingen om het zogeheten vernauwingsmonster terug te dringen. Nog altijd moet de wonderstent worden uitgevonden. Geprobeerd is ook om met laserenergie de restenose of de in-stentrestenose op te heffen. De resultaten vielen tegen.

Een andere benadering van restenose is radioactieve straling, de zogenoemde brachytherapie. De resultaten leken hoopgevend, maar ook deze aanpak bood onvoldoende soelaas.

Prof. Serruys in Rotterdam doet sinds een jaar onderzoek naar een biologisch afbreekbare stent. De eerste resultaten lijken veelbelovend. Een vijfjarige studie moet laten zien wat deze stents op de lange termijn waard zijn.

Omdat in alle gevallen na een dotterbehandeling minstens een jaar lang acetylsalicylzuur (Ascal) in combinatie met een andere bloedplaatjesaggregatieremmer, clopidogrel (Plavix), moet worden geslikt, is ook gezocht naar mogelijkheden om dit medicijngebruik terug te dringen. De gemiddelde kosten aan medicijngebruik bedragen ongeveer 60 euro per maand.

Die kosten zijn mogelijk te verlagen dankzij de komst van een nieuw soort drug eluting dotterballon, de SeQuent Please. Deze nieuwe ballon wordt beproefd in onder andere het UMC St Radboud in Nijmegen, het AMC in Amsterdam en het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch.

Op deze dotterballon is het medicijn paclitaxel aangebracht. In het geval van in-stentrestenose wordt met deze dotterballon, op de plek waar opnieuw een vernauwing is opgetreden, een halve minuut lang paclitaxel in de vaatwand gedrukt. Ongeveer 40 procent van het medicament dat op de ballon zit wordt de vaatwand ingedrukt en doet er zijn werk. De rest gaat met de ballon weer terug of wordt door de bloedbaan afgevoerd.

Dr. H. J. W. Meijburg, interventiecardioloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, heeft nu ongeveer tien patiënten met een in-stentrestenose met deze nieuwe dotterballon behandeld. Hij noemt het een aanwinst op het huidige instrumentarium van interventiecardiologen.

De nieuwe ballon kan ook worden toegepast in vernauwde bloedvaatjes rond het hart van minder 2,5 millimeter doorsnee, waarin geen stent kan worden geplaatst. Het voordeel van de SeQuent Please is dat patiënten slechts drie maanden in plaats van een jaar het dure medicijn clopidogrel hoeven te slikken. Dat leidt tot een besparing van ruim 500 euro per patiënt. Met een in-stentrestenose in 5 tot 10 procent van de gevallen kan dit een kostenbesparing van 1,4 miljoen euro per jaar opleveren.

Waar interventiecardiologen nog steeds beducht voor zijn, is de zogeheten late stenttrombose. Bij deze gevreesde complicatie ontstaat er in de stent een bloedstolsel dat het vat afsluit, met als gevolg een hartinfarct in 90 procent van de gevallen en overlijden in 25 procent van de gevallen. Bij beide groepen stents, zowel bij de gecoate als de niet-gecoate stents, komt bij ongeveer 1 procent van de patiënten late stenttrombose voor. Gecoate stents lijken een iets hoger tromboserisico te geven dan de ongecoate stents. Nader onderzoek over een langere termijn moet op dit punt meer duidelijkheid brengen.

Vaatvernauwing

De bloedvaten rond het hart kunnen vernauwd raken als gevolg van verkalking, atherosclerose. De doorvoer van het bloed wordt dan langzaam maar zeker belemmerd. Dat veroorzaakt pijn op de borst en kan ook leiden tot een hartinfarct.

Deze vernauwing, ook wel stenose genoemd, kan worden verholpen met een dotterprocedure. Met een ballonnetje wordt het vernauwde stukje bloedvat weer opengemaakt. Jaarlijks ondergaan in Nederland tussen de 35.000 en de 40.000 patiënten een dotterbehandeling.