Het is een publiek geheim dat, wanneer niet aan de officiële criteria voor de toepassing van euthanasie kan worden voldaan, de behandelend geneesheer toch aan strafvervolging kan ontkomen wanneer een ”therapie” wordt toegepast die uiteindelijk ook tot het gewenste resultaat leidt. Deze ”therapie” wordt dan ten onrechte terminale pijnbestrijding genoemd: de toediening van opklimmende doses morfine tot de dood erop volgt. Dat hiermee de echte terminale pijnbestrijding in diskrediet wordt gebracht, doet kennelijk minder ter zake.

Dat consciëntieus uitgevoerde terminale pijnbestrijding geen euthanasie is, maar zeer zinvolle verlichting geeft in de laatste levensfase, behoeft geen betoog. Een specifieke vorm van palliatieve terminale zorg wordt wel ”palliatieve sedatie” genoemd: het toedienen van kalmeringsmiddelen (sederende middelen) aan een patiënt in de stervensfase, in doses die nodig zijn om het lijden draaglijk te maken. Deze benaming verdient voorkeur boven de term ”terminale sedatie”, die ook in Nederland wordt gehanteerd. Palliatieve sedatie wordt al langer door de zuiderburen toegepast. Nederland loopt op dit gebied wat achter, hoewel de vorige minister van VWS gaandeweg ook tot het inzicht was gekomen dat er meer geïnvesteerd diende te worden in dit deel van de gezondheidszorg.

Doel van palliatieve sedatie is het verlichten van onbehandelbare symptomen die veel verlies van welbevinden meebrengen voor de patiënt (comfortverlies). Tijdens de laatste levensdagen lijkt soms het leven van een stervende helemaal terug te vallen tot de basale levensfuncties; alle energie gaat daarin op. Wanneer dan dat proces tevens gepaard gaat met intens lijden, kan palliatieve sedatie een aanvaardbare of zelfs geïndiceerde behandeling zijn. Uitgaande van adequaat uitgevoerde terminale pijnbestrijding, dient men onder lijden in deze context andere symptomen dan fysieke pijn zoals benauwdheid, dreigende verstikking, misselijkheid, braken, waanbeelden, verwardheid of angst te verstaan.

Lijden
In de (Vlaamse) praktijk blijkt existentiële pijn de hoofdreden te vormen tot palliatieve sedatie: de patiënt belandt in een situatie waarin hij zijn bestaan uitsluitend beleeft als lijden. Het gevolg van dit lijden is een sterfbed dat gekenmerkt wordt door wanhoop en wantrouwen, getraumatiseerde meelevenden en een gestoorde rouwverwerking. Dergelijke situaties voeden soms het verzoek om euthanasie.

Patiënten waarbij (diepe) sedatie wordt toegepast, overlijden meestal binnen enkele dagen. Dit moet echter niet verkeerd geïnterpreteerd worden! Goede sedatie verkort namelijk het leven niet. Er zijn juist aanwijzingen voor het tegendeel, waarschijnlijk omdat door verlichting van ernstig lijden de belasting van het reeds uitgeputte lichaam wordt verminderd. De patiënt bevindt zich onmiskenbaar in de stervensfase en heeft een levensverwachting van enkele dagen of weken.

Uitgangspunt is dat palliatieve sedatie pas wordt toegepast als de patiënt daarom vraagt. Wil er sprake zijn van een christelijk-verantwoorde toepassing, dan is de dosering afgestemd op de situatie van de patiënt, dus proportioneel, en is zij niet gericht op verkorting van het leven. Een praktische invulling kan op diverse manieren:

-Gedeeltelijke sedatie: de patiënt krijgt een lage dosering en verkeert in een sluimertoestand. Wel is er sprake van een zekere wekbaarheid. Vaak in combinatie met palliatieve pijnbestrijding.

-Periodieke sedatie: de patiënt wordt tijdelijk gesedeerd, waarbij -in het beste geval- met de patiënt een periode wordt afgesproken waarin hij in slaap gehouden wordt. Dit geeft hem de gelegenheid om in deze uitputtende fase een beetje ”op krachten” te komen.

-Continue, diepe sedatie: hierbij zal ervan uitgegaan moeten worden dat de sedatie voortduurt tot de patiënt gestorven is. De dosering wordt zo nodig bijgestuurd. Mede vanwege het feit dat er in deze fase nog nauwelijks sprake zal zijn van vocht- en voedselinname, zal de patiënt na enige dagen tot hooguit twee weken overlijden. Dit overlijden is primair het gevolg van de verslechterde algehele conditie van de patiënt als gevolg van diens aandoening, en niet vanwege het feit dat de patiënt rustig -weliswaar als gevolg van de medicijnen- ligt te slapen.

Geheiligd middel?
Door het toepassen van palliatieve sedatie wordt het argument van veel voorstanders van euthanasie, namelijk dat men „er niet meer tegen kan”, ontkracht. Immers, het belevingsaspect wordt juist gereduceerd of weggenomen.

Toch is dat belevingsaspect voor iemand die beseft dat hij zeer binnenkort voor Gods rechterstoel moet verschijnen een aangelegen zaak. Het mag dan ook nimmer de bedoeling zijn om op deze wijze geestelijke rust op het sterfbed te brengen, zonder pastorale zorg op zijn minst aan te bieden. Anderzijds dienen we ervoor te waken om in geestelijk opzicht al te overspannen verwachtingen te hebben van die laatste levensdagen, zeker als de patiënt in die periode geheel in beslag genomen wordt door het vechten voor behoud van zijn laatste levensfuncties, of wanneer hij reeds onder invloed is van morfineachtige pijnstillers. Overigens kan juist ook met het oog op het geestelijk-pastorale aspect de palliatieve sedatie een verantwoorde plaats hebben in de stervensbegeleiding omdat die omkeerbaar is. Men kan desgewenst de patiënt enigszins laten bijkomen zó dat het lijden draaglijk is maar de patiënt toch enigermate aanspreekbaar is.

Kan deze methode de toets van Gods Woord doorstaan? (zesde gebod). Een vergelijking tussen euthanasie en palliatieve sedatie is weleens genoemd het verschil tussen doden en laten sterven. Er wordt bij palliatieve sedatie immers niet actief ingegrepen in de levensfuncties. Het doel van de behandeling is dan ook niet het onomkeerbaar beïnvloeden van het moment van overlijden, zoals bij euthanasie. Sedatie heeft eerder een levensverlengend effect. Palliatieve sedatie is, onder duidelijke voorwaarden, een zinvolle en verantwoorde methode om de ernst van het lijden in de laatste levensfase te verlichten.

De auteurs zijn bestuurslid RMU-sector G & W en teamleider anesthesie/recovery, respectievelijk directeur van het prof. dr. G. A. Lindeboom Instituut.