Dat zei inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Gerrit van der Wal dinsdag bij de presentatie van zijn onderzoek naar de brand in een operatiekamer in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo in september 2006. Daarbij kwam een 69-jarige vrouw om het leven die lag vastgebonden op de operatietafel.Van der Wal vindt dat patiënten in dit soort situaties geëvacueerd moeten kunnen worden. Dat lukte in het Almelose ziekenhuis niet, terwijl het wel aan de geldende brandveiligheidsvoorschriften voldeed.

„Ik ben er niet gerust op dat het in andere ziekenhuizen beter is", stelde Van der Wal. Hij zei niet uit te kunnen sluiten dat dergelijke incidenten zich in andere ziekenhuizen kunnen herhalen.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) begint een landelijk onderzoek naar de veiligheid van medische apparatuur. De ziekenhuizen moeten binnen drie maanden een kritisch zelfonderzoek naar de inspectie sturen over gebreken in het beheer van apparatuur en voorbereiding op rampen. Uit twee eerder steekproeven van de inspectie was al gebleken dat er op dit punt het nodige aan schort in de ziekenhuizen.

De inspectie stelt in het rapport over de brand dat het Twenteborg Ziekenhuis heeft geknoeid met de anesthesiezuilen in de operatiekamers. Daardoor was de kans op een zuurstofbrand onverantwoord groot, ook omdat het onderhoud van de zuilen beneden de maat was.

Met goed beheer van de anesthesiezuil, dat een koppelstation is voor medische gassen, was de fatale zuurstoflekkage te voorkomen geweest. Door de felheid van de brand kon de patiënte niet worden gered. Het aanwezige personeel treft geen blaam, vindt de inspectie, die zelfs stelt dat twee ziekenhuismedewerkers een nog grotere ramp hebben voorkomen.

Zij sloten de operatiekamer en draaiden de zuurstofkraan dicht, waardoor het vuur zich niet verder kon verspreiden. Anders waren er veel meer slachtoffers gevallen.