In het ergste geval was via zuurstofaansluitingen in de muren van het ziekenhuis zuiver stikstof aan patiënten toegediend. De verwisseling werd net op tijd door de leverancier gemeld.„Anders was het leed niet te overzien", zei voorzitter Bart Berden van de raad van bestuur van het ziekenhuis donderdag tegen de videoredactie van het Brabants Dagblad. Het gas was afkomstig van een Italiaans bedrijf met een vestiging in het Franstalige deel van België.

De Franstalige chauffeur had een training gehad en kende het verschil tussen de termen O2 en N2, maar op de Nederlandse tank stond het woord ’zuurstof’ en die term kende hij niet.

Volgens Berden kon de chauffeur met dezelfde sleutel bij de stikstof– én de zuurstoftanks. De aansluiting van de Nederlandse zuurstoftank paste niet op zijn stikstof leiding. In zijn creativiteit heeft hij een verloopnippeltje gebruikt om de zuurstoftank met stikstof te vullen. Het duurt normaal gesproken hooguit enkele minuten voor het stikstof het ziekenhuis bereikt.

Het ziekenhuis heeft naar eigen zeggen een wijze les geleerd. Berden spreekt van een aantal slordigheden en heeft maatregelen getroffen. De sleutel past niet meer op beide toegangspoorten. Het hele Europese nippelsysteem en de verlengstukken zijn aangepast en de portier van het ziekenhuis gaat voortaan mee met buitenlandse leveranciers.

In een toelichting sluit Berden niet uit dat patiënten een verhoogde concentratie stikstof binnen hebben gekregen, maar dat is niet ernstig, legde hij uit. Als het zuurstofpercentage beneden 28 procent komt, sluit de toevoer automatisch af en stappen anesthesisten over op zuurstofflessen. Het percentage zuurstof in de buitenlucht is 21 procent.

Het incident is direct aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemeld. Het ziekenhuis brengt het naar buiten nu alle maatregelen zijn getroffen, aldus Berden.

Volgens de IGZ zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor de veiligheid van de verwerking van medische gassen. De inspectie zal binnenkort een informatiebrief sturen aan de leiding van alle ziekenhuizen om daar nog eens op te wijzen.