Vooral in kringen van niet-economen en beleidsmaker ziet men kostenstijgingen als een groot probleem. Economen kijken vooral naar de verhouding tussen kosten en opbrengsten. Wanneer iets veel kost en heel veel opbrengt, is een kostenstijging minder problematisch dan wanneer er geen opbrengsten tegenover staan.Zolang Nederlanders via hun zorgpremie de extra zorgkosten als gevolg van marktwerking in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) op willen brengen, lijkt er daarom weinig aan de hand. Voor mensen met lagere inkomens kunnen stijgende zorgpremies natuurlijk wel een probleem zijn. Daarom is adequate compensatie voor deze mensen cruciaal.

Zonder marktwerking in de zorg stegen de kosten jaarlijks. Een vraag die lastig te beantwoorden is, is of de kosten als gevolg van marktwerking meer stijgen of juist minder dan het geval zou zijn zonder marktwerking. Om dit echt te kunnen meten, zou men marktwerking in moeten voeren in een deel van Nederland. Vervolgens de effecten analyseren, evalueren en vergelijken met dat deel van Nederland waar de marktwerking nog niet is ingevoerd, om zo tot een afgewogen oordeel te komen. Dit is juridisch en ethisch uiteraard niet haalbaar.

In landen als de Verenigde Staten en Australië gebeurt dit echter wel, omdat verschillende staten ander beleid kunnen voeren, hetgeen beleidsevaluatie eenvoudiger maakt.

Toegankelijkheid
Schokkend is dat de hoogleraren schrijven dat 60 procent van de mensen met een psychiatrische stoornis in 2000 niet behandeld werd. Dit schreeuwt natuurlijk om een oplossing: marktwerking. Maar de hoogleraren maken zich vervolgens weer zorgen om kostenstijging, omdat als gevolg van marktwerking meer mensen behandeld zullen worden. Uiteraard kosten meer behandelingen extra geld, maar wat is het probleem als meer mensen behandeld gaan worden, zou ik hun willen vragen?

Het meest zorgelijke is dat de hoogleraren stellen dat de zorg ten principale geen markt van vraag en aanbod is. Citaat: „Immers, geen enkele patiënt vraagt om een psychiatrische ziekte.” Marktwerking in de zorg heeft niks te maken met het vragen om een aandoening, maar met het vragen om zorg.

Zonder marktwerking wordt 60 procent van de Nederlanders met een psychiatrische stoornis (die inderdaad waarschijnlijk nooit hebben gevraagd om deze aandoening) niet behandeld. Het centrale idee achter invoering van marktwerking is nu juist dat de aanbieders van zorg meer geprikkeld worden om aan de zorgvraag van deze mensen te voldoen.

Het door de hoogleraren gebruikte woord marktwerking is nogal misleidend, omdat het veronderstelt dat de markt volledig vrij is en dat de ethiek van de markt, geld, het leidmotief is.

In Nederland is echter helemaal geen sprake van marktwerking, maar van gereguleerde concurrentie. Dat is een principieel verschil. De overheid stelt de spelregels vast waarbinnen de markt kan opereren.

Een belangrijke spelregel is acceptatieplicht door zorgverzekeraars. Dit betekent dat verzekeraars geen mensen mogen weigeren. Iemand met een ernstige aandoening mag daarom van verzekeraar wisselen als hij of zij bijvoorbeeld niet tevreden is over de kwaliteit van de zorg die de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd.

Uiteraard is er altijd zorg voor selectie door zorgverzekeraars, maar deze zorg is er ook bij zorgaanbieders. Het zou echter onwenselijk zijn als het beeld zou ontstaan dat zorgverzekeraars mensen die meer kosten dan ze opleveren kunnen weigeren.

Bovendien moeten binnen het systeem van gereguleerde concurrentie zorgverzekeraars elkaar compenseren voor patiënten via een zogenaamd vereveningsfonds. Hiermee wordt hun de prikkel tot selectie ontnomen.

Uiteraard zijn regels nooit waterdicht en zijn er altijd risico’s, ook met gereguleerde concurrentie, maar de centrale vraag is of deze groter of kleiner zijn dan zonder gereguleerde concurrentie, en we hebben al gezien wat het niet invoeren van gereguleerde concurrentie betekent voor de toegankelijkheid van ggz-zorg.

Probleem
Het probleem is dat er twee problemen zijn die prof. dr. Van Os en prof. dr. Verkerk helaas niet signaleren, terwijl we zojuist hebben gezien dat de problemen die ze wel beschrijven schijnproblemen zijn. Cruciaal verschil tussen ggz-zorg en bijvoorbeeld zorg voor mensen met reuma is dat in de ggz de patiënt vaak zelf minder goed of niet in staat is om de kwaliteit van de zorg te beoordelen. Daarvoor is hij of zij aangewezen op bijvoorbeeld familie.

Centraal idee achter gereguleerde concurrentie is dat patiënt en/of familie onvoldoende marktmacht hebben om invloed te hebben op het zorgaanbod. Bundeling van zorgvraag via zorgverzekeraars zou hun marktpositie kunnen verstreken. In het geval van enkelvoudige duidelijke zorgvraag zou gereguleerde concurrentie dus prima kunnen werken. Het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg stelt dat er in Nederland ongeveer 80.000 mensen zijn met ernstige meervoudige problematiek. Dit zou te weinig zijn om te voldoen aan de voorwaarden van gereguleerde concurrentie.

Een ander punt van zorg is dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een methode heeft voorgesteld om te bepalen welke nieuwe medicijnen en behandelingen wel en niet opgenomen worden in het basispakket. Centraal element in dit voorstel is de Quality Adjusted Life Year (QALY). Dit is een maat om gezondheid van mensen uit te drukken. Deze maat is ontwikkeld in de curatieve zorg en lijkt daar redelijk te werken.

Helaas stelt de RVZ voor om deze maat ook toe te passen op bijvoorbeeld de ouderenzorg. Dit is problematisch omdat het in de ouderenzorg vaak niet primair gaat om het genezen van mensen, zoals in de curatieve zorg. Of deze maat geschikt is voor de ggz weten we niet, maar als we weten dat deze maat niet geschikt is voor de ouderenzorg en als de RVZ onder het mom van vergelijkbaarheid tussen curatieve zorg en ouderenzorg deze maat toch in de ouderenzorg wil introduceren, dan kunnen we het ergste vrezen voor de ggz. Mocht dit gebeuren, dan komt de ggz er bij de toekomstige samenstelling van het basispakket relatief slecht vanaf vergeleken met nieuwe medicijnen of behandelingen in de curatieve zorg.

De toegankelijkheidsproblemen in de ggz vragen om een echte afgewogen aanpak. Het afleiden van de aandacht van de echte problemen door middel van het signaleren van schijnproblemen zoals beide hoogleraren doen, draagt niet bij aan het beantwoorden van de zorgvraag van de mensen met een psychiatrische aandoening.

De auteur is werkzaam bij Centre for Health Economics Research and Evaluation van de technische universiteit in Sydney, Australië.