Het kabinet-Balkende II heeft forse stappen gezet richting marktwerking in de gezondheidszorg. Met name de invoering van de Zorgverzekeringswet is een belangrijke mijlpaal. Marktwerking in de gezondheidszorg is gebaseerd op twee belangrijke argumenten. In de eerste plaats een verbetering van de kwaliteit en in de tweede plaats een verlaging van de kosten.Langzamerhand krijgen we meer inzicht in de effecten en neveneffecten. De kernvraag is of deze doelstellingen gehaald kunnen worden. Juist met het oog op de komende verkiezingen is de beantwoording van deze vraag van groot belang. Wij beperken ons in deze bijdrage tot de geestelijke gezondheidszorg (ggz).

Marktwerking in de zorg heeft inderdaad de potentie in zich om een verbetering van de kwaliteit te stimuleren. Op instellingen wordt een geweldige druk uitgeoefend om (a) de patiënt snel te helpen en (b) te komen tot meetbare resultaten. Punt (a) leidt in het algemeen tot een verkorting van de wachttijd en de behandeltijd. Onder andere omdat de processen binnen de instelling en tussen instellingen beter gemanaged worden. Punt (b) zal leiden tot het gebruik van therapieën waarvan de werking door de wetenschap aangetoond is (evidence-based therapy). In de praktijk zal dit het gebruik van protocollen en richtlijnen stimuleren, wat naar verwachting zal leiden tot betere resultaten.

Onze conclusie is dat -met een beetje optimistische blik- marktwerking in de zorg inderdaad zal leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de zorg.

Neveneffecten
Maar nu de vraag of marktwerking leidt tot een verlaging van de kosten. De eerste signalen wijzen op het tegendeel. We noemen alleen maar dat zojuist bekend is geworden dat de premie van de ziektekostenverzekering volgend jaar met circa 10 procent omhoog zal gaan. Naar onze mening zal marktwerking in de ggz de eerstvolgende jaren leiden tot een sterke stijging van de kosten. En wel als gevolg van ongewenste neveneffecten die het directe resultaat zijn van het definiëren en het managen van de zorg als markt.

Ten eerste, in een markteconomie probeert elk bedrijf zo veel mogelijk klanten aan zich te binden. De verzekeraar probeert zo veel mogelijk verzekerden te krijgen. Mensen die allemaal recht hebben op een behandeling. De zorgaanbieders proberen zo veel mogelijk patiënten op te sporen en te behandelen.

We geven enkele cijfers. Rond 2000 leed in de periode van één jaar ongeveer 20 procent van de volwassen populatie aan een psychiatrische stoornis. Van die 20 procent werd een meerderheid van ongeveer 60 procent niet behandeld. Van de minderheid van 40 procent met een psychiatrische stoornis die wel werd behandeld, werd ongeveer 60 procent behandeld in de eerste lijn (huisartsen et cetera) en 40 procent in de tweede en derde lijn (ziekenhuizen, specialistische centra).

Verbeterde marketingtechnieken en concurrentie tussen zorgaanbieders zullen ertoe leiden dat de grote groep van onbehandelde burgers in aantal sterk zal afnemen. Anders gezegd, de consumptie van de zorg zal toenemen. En daarmee de kosten. Gezien de bovenstaande cijfers zou dit best wel eens kunnen leiden tot een stijging van 10 tot 20 procent in de komende jaren.

Eigen vermogen
Ten tweede, een ander neveneffect ligt op het gebied van de financiële positie van de instellingen. Concurrentie tussen zorgaanbieders vraagt om voldoende eigen vermogen om de risico’s van de markt te kunnen afdekken en innovaties te kunnen financieren. Op dit moment wordt gesteld dat een eigen vermogen van 15 tot 20 procent van de jaarlijkse omzet nodig is. De gemiddelde instelling voor de ggz komt nog niet tot de helft van dit percentage. Het gevolg daarvan is dat de komende jaren veel geld nodig is om dit te kunnen realiseren. Linksom of rechtsom leidt dit ook tot een verhoging van de kosten. Dit zou wel eens in een orde van grootte van circa 10 procent kunnen liggen.

Dan praten we nog niet eens over de sterke toename in de kosten van de registratie, de noodzakelijke groei van stafafdelingen als marketing & sales, en stijging van de salarissen van bestuurders, omdat die marktconform (een term waar je niet echt warm van wordt) betaald moeten worden.

Ten slotte willen we wijzen op nog enkele neveneffecten. De markt van de zorgverzekeraars is op dit moment een low-costmarkt. Dat wil zeggen dat de verzekeraars met name op prijs concurreren. Om toch winst te kunnen maken zal de verzekeraar proberen deze prijsdruk aan de zorgaanbieders door te geven. Op zich is dit niet verkeerd. Concurrentie kan reinigend werken.

Maar wat ons ongerust maakt, is dat de ggz-markt geen goed gedefinieerde producten heeft. Gewoon vanwege het feit dat de ene patiënt anders is dan de andere. Als gevolg van deze prijsdruk -in samenhang met het stimuleren van concurrentie tussen zorgaanbieders- dreigt het gevaar dat patiënten die ernstiger ziek zijn of een complexere problematiek hebben dan de gemiddelde patiënt, onderbehandeld worden.

Een ander negatief neveneffect van de low-costmarkt is dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders op de een of andere manier zullen proberen om aan ”pruning” (een marketingterm die we met gemengde gevoelens gebruiken) te doen. Dat wil zeggen, het selecteren van klanten die meer opbrengen dan ze kosten. Ook dit dreigt ten koste te gaan van patiënten die ernstiger ziek zijn of een complexere problematiek hebben dan de gemiddelde patiënt.

Heldere keuzes
Wij zijn er niet gerust op dat marktwerking in de zorg leidt tot én een verbetering van de zorg én een verlaging van de kosten én een goede toegankelijkheid voor alle patiënten. Het is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de verschillende partijen (overheid, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, verzekerden en patiënten) om actief deze neveneffecten aan de orde te stellen en te bestrijden. Ook hier zullen heldere keuzes gemaakt moeten worden.

Hierbij kunnen we ons niet laten leiden door de ethiek van de markt. En wel omdat deze ethiek naar haar aard een financieel perspectief heeft, terwijl het hier gaat om de vraag naar een rechtvaardige verdeling van schaarse goederen (zorg).

In dit kader vragen we aandacht voor die patiënten die vanuit marktperspectief het minst interessant zijn, namelijk patiënten die meer kosten dan ze opbrengen. We denken met name aan ernstige, complexe en chronische psychiatrische patiënten, medeburgers die door hun ziekte ernstig beperkt zijn in hun maatschappelijk functioneren.

Het zou wel eens een onmogelijke opgave kunnen zijn om dit soort neveneffecten goed te beheersen. En wel omdat de zorg ten principale geen markt van vraag en aanbod is. Immers, geen enkele patiënt vraagt om een psychiatrische ziekte.

De auteurs zijn hoogleraar psychiatrische epidemiologie aan de Universiteit Maastricht respectievelijk directeur van het Psychiatrisch Ziekenhuis Vijverdal te Maastricht en bijzonder hoogleraar reformatorische wijsbegeerte aan de Technische Universiteit Eindhoven.