Welke betekenis heeft gelijkheid wanneer we spreken over gezondheid en gezondheidszorg? Niet iedereen is even gezond. En niet iedereen zal gedurende zijn of haar leven altijd even gezond zijn. Aan de verschillen in de gezondheidstoestand van individuen zijn tal van factoren debet. Zo is bekend dat verschillen in gezondheid en levensverwachting sterk samenhangen met verschillen in sociaaleconomische status. Een goede opleiding, een beroep met aanzien en een hoog inkomen gaan nog altijd hand in hand met een betere gezondheid en een langer leven. Zo is het aantal laag opgeleiden dat de eigen gezondheid als ”minder dan goed” ervaart driemaal zo groot als het aantal mensen met een universitaire opleiding dat de eigen gezondheid als ”minder dan goed” ervaart. Een man die hoger onderwijs genoten heeft, leeft gemiddeld vijf jaar langer dan een man met slechts lagere school. Bij vrouwen is dat drie jaar.Sociaaleconomische verschillen brengen ook verschillen in de toegang tot gezondheidszorg met zich mee. Studies naar de toegankelijkheid van geneeskundige zorg in ontwikkelde landen laten steevast zien dat mensen met hogere inkomens sneller hun weg vinden naar de medisch specialist. Volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid is dat ook in Nederland het geval. Welnu, als het gaat om de toegang tot de gezondheidszorg, dan lijkt het er op dat de verschillen in die toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg toenemen.

Keuzevrijheid
Gelijkheid komt er in de discussies in en over de gezondheidszorg bekaaid af. De grote wetgevingsoperaties op dit terrein van de jaren negentig van de vorige eeuw draaiden om (keuze)vrijheid en individuele zelfbeschikking. Keuzevrijheid is ook een van de motieven van de op 1 januari 2006 in werking getreden zorgverzekeringswet. Omwille van de duurzaamheid beoogt deze wet evenwel tevens de betaalbaarheid van het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg veilig te stellen. Talloze malen is aangevoerd dat met de mede door de zorgverzekeringswet bewerkstelligde stelselwijziging de solidariteit in het stelsel, tussen de jongere en de oudere burger, tussen de gezonde en de zieke, tussen de arme en de rijke, teloor dreigt te gaan.

Met de zorgverzekeringswet, een van de pijlers van het nieuwe zorgstelsel, lijken vraagstukken van gelijkheid in de gezondheidszorg aan actualiteit te hebben gewonnen. Wat daarnaast opvalt is dat de komst van deze wet ook een cultuuromslag in het denken over gelijkheid in deze context lijkt te bewerkstelligen. Recent zijn in de media door beleidsmakers en anderen voorstellen gedaan die voor 1 januari 2006 niet of nauwelijks op instemming konden rekenen en om die reden ook niet op de beleidsagenda stonden.

Een voorbeeld. Onmiddellijk na het van kracht worden van de zorgverzekeringswet kaartten bestuurders van enkele grote ziekenhuizen in de Randstad de onverzekerdenproblematiek aan. In hun ogen verdient het de aanbeveling om noodzakelijke zorg te onderscheiden in spoedeisende hulp en overige noodzakelijke zorg. Onverzekerden zouden dan nog slechts medische zorg verleend moeten krijgen indien en voor zover deze spoedeisend was. De onverzekerdenproblematiek is van alle tijden en bestond uiteraard ook voor de stelselwijziging. Toen was het vraagstuk evenwel nauwelijks bespreekbaar en bestonden er voorzieningen. Nu wordt een zeer wezenlijk verschil in behandeling bepleit, van de zijde van hulpverleners nota bene, en is de morele verontwaardiging minder groot dan verwacht.

Mensenrecht
Hoe zijn dergelijke ontwikkelingen te duiden? Dienen ze positief of negatief te worden gewaardeerd? Zijn in de context van de gezondheidszorg verschillen in behandeling te rechtvaardigen? Welke betekenis heeft gelijkheid nu eigenlijk in relatie tot het recht op gezondheidszorg? Het recht op gezondheidszorg is een fundamenteel, internationaal aanvaard mensenrecht. Mensenrechten komen eenieder in gelijke mate toe. Het recht op gezondheidszorg betekent toegang tot voorzieningen van voldoende kwaliteit, zowel feitelijk als financieel, voor eenieder.

Van oudsher stelt men zich op het standpunt dat -wil er sprake zijn van werkelijke gelijkheid in de toegang tot voorzieningen van voldoende niveau- de lusten (de verstrekkingen) en de lasten (de premies) van het stelsel verdeeld moeten worden volgens het adagium ”aan eenieder naar behoefte, van eenieder naar vermogen”. Verschillen in verstrekking zijn dan weliswaar toegestaan, maar louter en alleen op medische gronden. Ook zijn verschillen in premielast toegestaan, maar louter en alleen op basis van verschillen in draagkracht.

Het wordt door velen onrechtvaardig geacht dat verschillen in medische behoefte de verdeling van de premielast mede bepalen. Toch gebeurt dit laatste sinds kort met de no-claimteruggaafmaatregel. Andere criteria dan de objectieve behoefte aan medische zorg lijken meer en meer een rol te spelen, waarmee de ongelijkheid dreigt toe te nemen.

Hoe rechtvaardig is dit alles? Is de toenemende ongelijkheid in een zo essentiële sector als de gezondheidszorg door ons Nederlanders wel werkelijk gewild? Is de toenemende ongelijkheid in deze context wel te rechtvaardigen met argumenten van betaalbaarheid, efficiency et cetera? En staan de genoemde ontwikkelingen niet gewoon op gespannen voet met het mensenrechtenrecht? Vragen die alle aandacht verdienen.

Martin Buijsen is gezondheidsjurist en rechtsfilosoof en als universitair hoofddocent verbonden aan de Erasmus Universiteit. André den Exter is universitair docent internationaal en Europees recht aan de Radboud Universiteit Nijmegen.