De verpleegkundige was opgeroepen, nadat de vrouw in de ochtend last had van onder meer buikpijn en dreigde flauw te vallen. Eenmaal ter plaatse beoordeelde hij dat er geen sprake was van een „acuut karakter”, omdat ze rustig op de bank zat en al langer klachten had. Hij dacht dat ze vooral last had van obstipatie. De patiënte werd daarom niet meegenomen naar het ziekenhuis, maar in plaats daarvan kreeg ze het advies om naar de huisartsenpost te gaan.

Eenmaal op de huisartsenpost werd opnieuw de ambulance gebeld, die haar naar het ziekenhuis bracht. In de ambulance kreeg de vrouw een hartstilstand en in het ziekenhuis werd ze nog geopereerd, waarna ze later op de dag overleed.

Volgens het tuchtcollege heeft de ambulanceverpleegkundige geen duidelijke reden kunnen geven voor zijn beslissing om de patiënte met buikpijn niet te vervoeren. Hij had meer moeten doorvragen naar de klachten. Ook heeft hij onvoldoende besef getoond dat hij anders had moeten handelen, waardoor het college het rechtvaardig vindt om een berisping op te leggen.