Als er niets verandert in het beleid, zullen de zorguitgaven per hoofd van de bevolking tussen nu en 2060 maar liefst verdrievoudigen. Ook zal dan over dertig jaar een derde van de beroepsbevolking werkzaam moeten zijn in de zorg. De houdbaarheid van de Nederlandse zorg staat onder druk en daarom moet de overheid scherpe keuzes maken, concludeert een rapport dat de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) september vorig jaar uitbracht.

„Die analyse wordt breed gedeeld”, schrijven twee economen van de Maastricht University, prof. Frits van Merode en prof. Wim Groot, in november in Zorgvisie, een magazine voor bestuurders in de zorg. Tegelijk zijn ze kritisch over de oplossingen die de WRR schetst. „Het rapport geeft weinig concrete aanbevelingen. De aanbevelingen blijven vrij algemeen en abstract: scherpe keuzes moeten worden gemaakt, maar welke zegt de WRR er niet bij.”

Groot doet al 25 jaar onderzoek naar de financiering en bekostiging van zorg in Nederland en elders in de wereld. Van Merode houdt zich vooral bezig met vraagstukken over de logistiek en de technologie in de gezondheidszorg.

Doet u eens een voorzetje. Welke keuzes moeten er worden gemaakt?

Wim Groot: „Een van de dingen waarover we moeten nadenken, is de verdeling van de financiële lasten. De eigen bijdrage in de zorgverzekering is in Nederland laag, vergeleken met die in veel andere landen. Ik denk dat we er niet aan zullen ontkomen dat mensen die van de zorg gebruikmaken, meer uit eigen zak moeten betalen. Dat aspect zit deels in het WRR-rapport. Daarin staat het advies om wonen en zorg te scheiden, waardoor zorgbehoevende ouderen de woonlasten voor eigen rekening nemen.

Ook zouden de rijken wat mij betreft meer mogen betalen dan de armen.

Vergeleken met de situatie voor 2006 dragen mensen met hogere inkomens tegenwoordig wel meer bij, maar nog steeds betalen de middeninkomens relatief meer dan hogere inkomens. Nu is de werkgeversheffing van de Zorgverzekeringswet inkomensafhankelijk. Een werkgever draagt een kleine 7 procent heffing over het brutoloon van een werknemer af aan de overheid. De grens ligt bij een inkomen van zo’n 60.000 euro. Daarboven hoeft de werkgever geen heffing te betalen. Dat zou wat mij betreft wel moeten.

Het tweede wat er moet gebeuren, is het vergroten van de doelmatigheid van de zorg. Onderzoek welke behandelingen echt nodig en effectief zijn en welke niet. Daarbij moeten we wel bedenken dat Nederlandse artsen ten opzichte van buitenlandse al vrij terughoudend zijn met het behandelen van bijvoorbeeld terminaal zieke kankerpatiënten. In Nederland wordt veel meer gekeken naar de kwaliteit van leven dan naar het verlengen van de levensverwachting. Maar misschien zijn daar nog stappen in te zetten.”

Kunt u voorbeelden noemen van behandelingen die volgens u overbodig zijn?

Groot: „In de ene regio worden veel vaker keizersnedes uitgevoerd bij een bevalling dan in de andere regio. Daar zou eens naar gekeken kunnen worden. Zou een keizersnee misschien minder vaak nodig zijn?

Een ander voorbeeld zijn hernia-operaties. Hiervan zeggen experts dat ze weinig effectief zijn. Toch voeren artsen ze uit. Dan moeten we ons afvragen of dat niet minder kan.

Een derde voorbeeld is de behandeling van prostaatkanker. Bij minder agressieve vormen levert waakzaam wachten dezelfde uitkomsten op als operatief ingrijpen. Dan kun je beter kiezen voor niet behandelen dan voor wel opereren.”

De raad adviseert niet alleen geneesmiddelen, maar ook andere vormen van zorg te toetsen op kosteneffectiviteit. Bent u daar een voorstander van?

Groot: „Twee dingen wil ik hierbij noemen. Als eerste zijn kosteneffectiviteitsanalyses geen keiharde wetenschap. Je kunt er alle kanten mee uit, afhankelijk van de veronderstellingen die je maakt.

Ten tweede blijkt in de praktijk dat behandelingen die volgens zo’n analyse niet kosteneffectief zijn, soms toch worden vergoed. Het komt voor dat het Zorginstituut zegt: Deze behandeling is te duur, en dat de Tweede Kamer vervolgens een streep door die conclusie haalt. Voorbeelden zijn de ziekte van Pompe en de ziekte van Fabry. De medicijnen voor deze ziektes kosten tussen de 200.000 en 700.000 euro per jaar. Ondanks dat deze behandelingen bepaald niet kosteneffectief zijn, besloot de Kamer in 2013 dat die vergoed moeten blijven.”

Lees ook

Personeelstekort bedreigt kwaliteit van de Nederlandse zorg

Het grootste knelpunt is volgens de WRR niet de financiële, maar de personele houdbaarheid. Om het tekort aan menskracht in de zorg te beperken, moet Nederland volgens de raad inzetten op het behoud van zorgverleners.

Een manier om dat te bereiken is te zorgen voor een beter personeelsbeleid, met minder werkdruk, minder administratieve lasten, meer ruimte voor autonomie en meer aandacht voor loopbaanperspectief. Daarnaast vindt de WRR het van belang dat de overheid werknemers met fiscale prikkels verleidt om meer uren te werken.

Wat vindt u van deze adviezen?

Groot: „Terecht, al heeft de overheid op het merendeel van die knelpunten geen of beperkt invloed. Het werkgeverschap in de zorg laat nog altijd te wensen over. Er is een hoog ziekteverzuim; dat is al tientallen jaren hoger dan in welke beroepsgroep ook. Daarnaast is er veel verloop van personeel; veel mensen kiezen voor een baan elders. Zorginstellingen doen er te weinig aan om dat te voorkomen. Ze zeggen soms nog eerder dat ze geen zorg kunnen leveren dan dat ze proberen personeel te behouden.

Zorgverzekeraars kunnen een rol spelen bij het behoud van zorgpersoneel. Dat gebeurt nu helemaal niet, terwijl daar wel een kans zit. Verzekeraars kunnen afspraken maken met instellingen over goed werkgeverschap. Ze zouden bijvoorbeeld ziekenhuizen die goede werkgevers zijn –wat blijkt uit een laag ziekteverzuim en weinig personeelsverloop– hogere tarieven voor de geleverde zorg kunnen bieden.”

Ook zou de zorgopleiding aantrekkelijker gemaakt moeten worden, vindt de WRR. Ziet u daar ruimte voor?

Groot: „Daar is al flink wat aan verbeterd. Tot 2019 bestond er een numerus fixus voor de hbo-opleiding verpleegkunde en moesten studenten loten voor toegang tot de studie. De instroom aan studenten werd beperkt vanwege een gebrek aan stageplaatsen. Omdat er is gewerkt aan meer stageplaatsen, kon de numerus fixus worden afgeschaft. Sindsdien is het aantal aanmeldingen voor de opleiding toegenomen.

Voorheen waren er twee routes om verpleegkundige te worden: via de hbo-opleiding of via een inserviceopleiding binnen een bedrijf. Die laatste is in 1997 afgeschaft. De overheid zou erover kunnen nadenken of het een idee is die praktijkgerichte inserviceopleiding nieuw leven in te blazen. Dat is vooral handig voor zijinstromers, die dan tegelijk kunnen leren én werken.

Het grootste probleem zit ’m echter niet in de werving, maar in het behoud van personeel. Als mensen even hard weer weglopen, is het dweilen met de kraan open.”

Volgens het WRR-rapport werkt straks een op de drie arbeidskrachten in de zorg. Is dat haalbaar?

Groot: „Ik denk het niet. Niet iedereen is geschikt of geïnteresseerd om in de zorg te werken. Er zijn bedrijfstakken die qua salaris en arbeidsvoorwaarden aantrekkelijker zijn dan de zorg. In de zorg is de ruimte voor loonstijging beperkt, omdat dat via cao’s is geregeld. Ook zitten er een aantal aspecten in de zorg die het werk minder aantrekkelijk maken. Zo moeten mensen ook ’s avonds en in het weekend werken. Daarnaast is het werk fysiek en psychisch zwaar.”

Frits van Merode, die veel in India heeft gewerkt en Nederland een zorgparadijs noemt: „Ik zie het niet gebeuren dat zo veel mensen in de zorg gaan werken. Mensen hebben de vrije keuze om hun beroep te kiezen. Wel zou ik het een goed idee vinden als de overheid een sociale dienstplicht voor de zorg invoert. Bovendien is dat handig in tijden van crises, als je plotseling veel handen aan het bed nodig hebt.

Een groot probleem is de enorme concurrentie met andere sectoren op de arbeidsmarkt. Als meer mensen in de zorg gaan werken, ontstaan elders tekorten. Dan vertrekken bedrijven naar het buitenland, wat weer een economisch probleem zou opleveren.”

Als oplossing voor het personeelstekort oppert de WRR het idee om personeel uit het buitenland te werven, dat kan worden ingezet in bijvoorbeeld de langdurige ouderenzorg. Wat vindt u daarvan?

Groot: „Als eerste zie ik een moreel probleem. Hier in Zuid-Limburg wordt zorgpersoneel uit België geworven, terwijl daar ook tekorten op de arbeidsmarkt zijn. Voor Belgen is het weliswaar aantrekkelijk om in Nederland te werken, omdat de salarissen hier hoger zijn. Maar ja, hoe moreel aanvaardbaar is het dat wij mensen daarvandaan weghalen? Ik vind dat je daar oog voor moet hebben. Te meer omdat die verpleegkundigen hun opleiding in België hebben gevolgd en de maatschappij daarin heeft geïnvesteerd.

In Oost-Europa zijn zelfs tekorten aan zorgpersoneel ontstaan omdat gekwalificeerde mensen naar het buitenland vertrokken. Moet je dat willen: zorgverleners van elders werven, waardoor mensen in die landen geen zorg meer kunnen krijgen?

Er zijn ook andere problemen. In het verleden hebben we zorgverleners uit de Filipijnen gehaald, waar er meer dan genoeg zijn. Dat bleek weinig zoden aan de dijk te zetten. Om te beginnen is de zorg een talig beroep, waarvoor je behoorlijk Nederlands moet kunnen spreken. Onze taal is niet makkelijk voor buitenlanders. Ook is het cultuurverschil groot. De Nederlandse cultuur van werken is er een van veel eigen verantwoordelijkheid nemen. Mensen uit landen als de Filipijnen zijn dat niet zo gewend en kunnen daar moeilijk mee omgaan.”

Wat moet er dan wel gebeuren?

Van Merode: „We moeten omdenken en accepteren dat er schaarste is. Nu wachten we tot er een tekort is. Dat kunnen we beter een stap vóór zijn. Als we op tijd bedenken dat er een tekort aan verpleegkundigen dreigt, moeten we het systeem zó proberen te maken dat er veel minder van hen nodig zijn.”

En hoe zou dat dan kunnen?

Van Merode: „Er kan een flinke efficiëntieslag worden gemaakt door specialistische zorg te concentreren op bepaalde plekken in het land. Als je een ziekenhuis of zorginstelling inricht voor specifieke zorgprocessen, kun je efficiënter werken en heb je minder mensen nodig.

Een staaroperatie duurt in Nederland vijftien tot twintig minuten. In India zijn excellente oogklinieken waar de oogchirurg voor zo’n operatie slechts vijf minuten nodig heeft. Dat lukt omdat ondersteunend personeel alle niet-operatieve handelingen doet. Je moet dat dan wel slim coördineren.”

Minister Kuipers wil het aantal centra waar gecompliceerde hartoperaties voor kinderen worden uitgevoerd, beperken tot twee of drie. Een van de bezwaren is dat patiënten dan verder moeten reizen voor een behandeling. Wat vindt u van dat argument?

Van Merode: „Ik ben voorstander van concentratie van de zorg, maar zeg niet dat slechts twee of drie centra deze operaties hoeven te doen. Ook moet de concentratie evenredig worden verdeeld over het land. Het gevaar is anders dat specialistische zorg zich concentreert in bepaalde regio’s, zoals de Randstad. Daarmee wordt het probleem van schaarste aan personeel nog groter, wat je nu al in de Randstad ziet gebeuren.

Specialisatie hoeft overigens niet alleen voor dit soort supercomplexe zorg, maar kan ook bij minder ingewikkelde aandoeningen.

Het bezwaar van meer reistijd vind ik valide, maar ook relatief. Nederland is bij wijze van spreken één grote stadstaat aan de Noordzee. Als we willen dat de zorg houdbaar blijft en als dat lukt door die te concentreren, moet je dat overwegen. Regel de voor- en nazorg wel in de buurt van de patiënt. Deze basiszorg hoort thuis in de regio.”

De WRR vindt dat de kwaliteit en toegankelijkheid van kwetsbare delen van de zorg gewaarborgd moeten blijven. De raad noemt in het bijzonder de jeugdzorg, de gespecialiseerde ggz en de langdurige ouderenzorg.

Bent u het ermee eens dat vooral deze delen van de zorg beschermd moeten worden?

Groot: „Nee. De jeugdzorg is juist een typisch voorbeeld van hoe het níét moet. Er is een enorme toename van het gebruik van jeugdzorg. Dat komt met name door het openhuisbeleid van veel gemeenten, waarbij ze mensen aanmoedigen om een beroep te doen op vooral lichte vormen van hulp. Het gaat dan om professionele hulp aan jongeren die bijvoorbeeld eenzaam zijn of te veel gamen, drinken of softdrugs gebruiken. Vroeger zagen we dat als opvoedingsproblemen, nu bieden gemeenten daarvoor hulp.

Ruim 10 procent van de jongeren tussen de 0 en 18 jaar maakt op enig moment gebruik van deze jeugdhulp. Dat zijn enorme aantallen. Willen we dat gemeenten opvoedingstaken van ouders overnemen? En is het wel zo wenselijk dat al die jongeren in een hulpcircuit terechtkomen? Ik zou zeggen van niet. Het is de taak van ouders om hun kinderen bij problemen te helpen, niet die van gemeenten.”

De geestelijke gezondheidszorg dan: moeten we daar wel zuiniger op zijn?

Groot: „Bij de ggz zie je dezelfde problematiek als bij de jeugdzorg. Ook daar is een enorme toename van eenvoudige hulpvragen. Mensen krijgen bijvoorbeeld een ggz-behandeling omdat ze zeggen in een depressie te zijn beland na het overlijden van een dierbare, een echtscheiding of het verlies van een baan; zaken die bij de gewone dingen van het leven behoren.

Vervolgens wordt er bezuinigd op de zware gevallen: psychiatrische aandoeningen bij mensen die de zorg wél hard nodig hebben. Dat is een verkeerde gang van zaken. Er zouden hardere criteria moeten komen om in aanmerking te komen voor de ggz. En dat geldt ook voor de jeugdzorg.”

Moet de overheid volgens u wel meer investeren in de langdurige ouderenzorg?

Groot: „Nee. Ook daar zou scherper gekeken moeten worden naar wat mensen zelf voor hun rekening kunnen nemen. Onderzoek bijvoorbeeld op welke manier ouderen zo lang mogelijk, indien nodig met ondersteuning, op zichzelf kunnen blijven wonen.

De vraag naar huishoudelijke hulp rijst de pan uit sinds de overheid het abonnementstarief in januari 2020 heeft ingevoerd. Dat houdt in dat iedereen die recht heeft op huishoudelijke hulp maximaal 19 euro per maand voor deze hulp betaalt, ongeacht het inkomen. Dat is aantrekkelijk voor ouderen met een hoger inkomen die voorheen een werkster inhuurden. Het zou beter zijn om deze krachten in te zetten voor mensen die de hulp echt nodig hebben.”

Vooral de hogere inkomens profiteren dus van deze regeling. Ziet u dat vaker?

Groot: „Ja. Het komt vaker voor dat politici redeneren: de inkomensafhankelijke bijdrage leidt tot meer kosten voor huishoudens, dus schaffen we die maar af. Daar profiteren echter vooral de midden- en hogere inkomens van. De lagere inkomens niet, want de eigen bijdrage voor hen was al 19 euro per maand.

Datzelfde zie je ook bij de kindertoeslag. De kinderopvang moet gratis worden, vindt het nieuwe kabinet. Wie profiteren daar vooral van? Precies, de midden- en hogere inkomens. Op dit moment krijgen lagere inkomens meer kinderopvangtoeslag dan de hogere. Dat voordeel verdwijnt als de opvang gratis wordt.

Een ander voorbeeld is het eigen risico van de zorgverzekering, dat al jaren bevroren is. Ook daar profiteren vooral de midden- en hoge inkomens van. Een verhoging van het eigen risico zou vooral mensen met een hoger inkomen raken, omdat de lagere inkomens die gecompenseerd krijgen door de zorgtoeslag.

Dat bij al die regelingen vooral de hogere-inkomensgroepen baat hebben, is eigenlijk niet wat we willen. Ik pleit er liever voor de sterkste schouders het zwaarst te belasten.”

Om de zorg betaalbaar te houden, roept de WRR de politiek op scherpere keuzes te maken. Waar zou u als eerste in snijden?

Groot: „Ik zou als eerste het mes zetten in de lichte vormen van zorg: de jeugdzorg, ggz en ouderenzorg. Maar ook bij de curatieve zorg moeten we kritischer kijken. Veel mensen met chronische aandoeningen gebruiken zeer goedkope geneesmiddelen. Bloeddrukverlagers kosten maar enkele tientjes per jaar. Waarom moet dat allemaal via de zorgverzekeraar lopen? Dat kunnen mensen best uit eigen zak betalen.”

De kosten voor deze geneesmiddelen veranderen daarmee niet. Wat maakt dat voor verschil?

Groot: „Dat maakt wel een verschil. Betalen via de zorgverzekering is gebaseerd op het principe van solidariteit: gezonde mensen betalen voor de mensen die er gebruik van maken. Vaak zijn het jonge mensen die voor de ouderen betalen. Ook betalen lagere inkomens relatief meer zorgpremie dan hogere inkomens. De vraag is of die solidariteit houdbaar blijft als de zorguitgaven zo sterk stijgen.”

De WRR wijst op het belang van het voorkómen van gezondheidsproblemen. De overheid zou volgens de raad preventie op een verplichtende manier moeten vormgeven. Zo zouden er scherpere normen kunnen komen voor het percentage zout in voeding, het brandstofverbruik van auto’s of de uitstoot van de industrie.

Wat vindt u van een verplichtende vorm van preventie, zoals een suikertaks?

Groot: „De suikertaks, waarbij voedingsmiddelen met veel suiker duurder worden, zit nu in het coalitieakkoord. Dat is een goede zaak. Toch gaat deze belasting er voorlopig niet komen; daarvoor moet de Belastingdienst eerst reorganiseren en zijn oude computersystemen vervangen. Je ziet vaker dat plannen stuklopen op beperkingen aan de uitvoering ervan. Daarbij speelt een gebrek aan mensen een rol.”

Van Merode: „Ik verwacht meer effect van maatschappelijke betrokkenheid op mensen die eenzaam zijn of in achterstandswijken wonen. Als iemand 80 jaar is en alleen woont, weinig sociale contacten heeft, een zwakke gezondheid bezit maar nog geen zorg behoeft, kun je erop wachten dat hij of zij die zorg wel nodig krijgt.

Er moet worden geïnvesteerd in de sociale infrastructuur van wijken en de aansluiting op overheid en gezondheidszorg. Dan kun je denken aan maatschappelijk werkers die met deze mensen contact houden. Laten wijkverpleegkundigen deze kwetsbaren bijvoorbeeld elke drie maanden opzoeken en bij hen een gezondheidscheck doen. Op die manier kun je verergering van problemen voorkomen.

Een mooi voorbeeld uit het buitenland is Oak Street Health, een Amerikaans project dat begon in Chicago. Huisartsen en verpleegkundigen die hieraan meedoen, zoeken zieke patiënten elke drie weken op. Daarnaast nodigen ze ouderen in buurthuizen uit voor sociale activiteiten. Daar observeren ze wat hun conditie is. De mensen die zij beoordelen als kwetsbaar, bezoeken ze vervolgens elke drie maanden. Daarmee proberen ze te voorkomen dat mensen in het ziekenhuis belanden.”

Wie betaalt dit soort preventieve zorg?

Van Merode: „Bij Oak Street Health is het zo geregeld dat een deel van het geld dat de verzekeraar bespaart aan ziekenhuiskosten, bij de huisartskliniek terechtkomt.

Het lastige van zo’n financieringsmodel is dat je moet berekenen hoeveel zorgkosten je bespáárt in plaats van uitgeeft. Dat kan door bijvoorbeeld de kosten en baten per wijk te berekenen, of het kostenpatroon over de tijd te volgen en te kijken of er sinds het invoeren van een preventieve maatregel een afname is.”

Is het een idee om korting op de zorgpremie in te voeren voor mensen die gezond leven?

Groot: „Korting op de basispremie kennen we in Nederland niet. Die is er wel in de Verenigde Staten; daar staat het zelfs in de wet. Je kunt dan korting krijgen als je een gezond gewicht hebt, geen drugs gebruikt en niet rookt. De zorgverzekering loopt in Amerika via de werkgever, die een gezondheidscheck doet en kijkt of je niet te dik bent. Dat is in Nederland lastig te organiseren. Je zou dan elk jaar naar de zorgverzekeraar moeten gaan om je te laten wegen en een drugstest te ondergaan.”

Is het mogelijk de basispremie door scherpe keuzes niet te laten stijgen?

Groot: „Nee. De zorguitgaven groeien op dit moment sneller dan het besteedbaar inkomen van burgers. We kunnen hooguit proberen deze groei minder dramatisch te laten verlopen.”

Van Merode: „Wim en ik geven suggesties hoe scherpe keuzes kunnen worden gemaakt, door bijvoorbeeld de zorg te concentreren. Dat helpt, maar de zorg wordt hoe dan ook duurder de komende jaren. Dat gaan we allemaal in de portemonnee voelen.”