Vaak wordt medicatie ongebruikt weggegooid als iemand is overleden of als een behandeling is stopgezet. Jaarlijks gooien Nederlandse apotheken voor ongeveer 100 miljoen euro aan ongebruikte medicijnen weg die patiënten of hun familie naar de apotheek terugbrachten. Dan is er nog een onbekende hoeveelheid ongebruikte medicijnen die in het riool of de kliko belandt.

Daarnaast rijzen de kosten van geneesmiddelen de pan uit. Bijvoorbeeld door de toenemende vergrijzing, maar ook doordat kankermedicatie de afgelopen decennia een hoge vlucht heeft genomen. Er komen steeds meer antikankergeneesmiddelen beschikbaar, dat is gunstig, maar het kostenplaatje is schrikbarend.

De Nederlandse Zorgautoriteit becijferde in de Monitor Dure Geneesmiddelen dat de geneesmiddelkosten binnen de medisch specialistische zorg in ziekenhuizen in 2019 met 8 procent waren gestegen vergeleken met 2018, naar 2,4 miljard euro. Dat is goeddeels toe te schrijven aan medicatie tegen kanker.

Medicijnkosten kunnen worden ingedamd door hergebruik van ongebruikte medicatie te stimuleren en verspilling zo veel mogelijk tegen te gaan. Een van de initiatieven op dit gebied won in 2020 een apothekersinnovatieprijs. Met een onlinemarktplaats voor geneesmiddelen vielen twee apothekers in de prijzen: Piter Oosterhof, werkzaam bij de poliklinische apotheek van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam, en Jelmer Faber, apotheker van de poliklinische apotheek van het Amsterdamse Bovenij Ziekenhuis.

Op de website kunnen apothekers ongebruikte, goed bewaarde geneesmiddelen aan collega’s verkopen. Medicijnen kunnen zijn overgebleven omdat een patiënt is overleden of op een andere behandeling is overgestapt. Die –vaak dure– medicijnen liggen te verstoffen in het apotheekmagazijn, de houdbaarheidsdatum verstrijkt en één bestemming rest nog: de afvalton.

„Wij kwamen zo’n vier jaar geleden op het idee om dit platform, PharmaSwap, te lanceren. Zo kan een apotheker uit Groningen die medicatie over heeft dit melden op de site. Een collega uit Zeeland die dit middel nu juist net nodig heeft, kan dit overnemen”, vertellen de apothekers. „Inmiddels zijn er 345 medicijnverpakkingen verkocht via PharmaSwap, goed voor 315.000 euro. Momenteel staat er voor meer dan 1 miljoen euro aan geneesmiddelen op deze site die apothekers en groothandels onderling willen uitwisselen. Dit geld kan nu door de zorginstellingen op een andere manier worden benut.”

Kwaliteit

Cruciaal hierbij is dat de kwaliteit van de medicijnen wordt bewaakt, geven de apothekers aan. „Apothekers kunnen zich op de website aanmelden. Ze moeten hun zorgverlenerscode en hun registratienummer van het beroepsregister invullen. Zo kunnen we controleren of het echt apothekers zijn die zich aanmelden. Vervolgens kunnen apothekers aangeven welke medicijnen ze over hebben. Vraagt een collega hiernaar, dan regelt een bij ons aangesloten groothandel het transport. Dit voldoet aan de strengste eisen die de wet- en regelgeving stelt. Denk bijvoorbeeld aan de juiste bewaartemperatuur. De apotheker die het geneesmiddel verstuurt, betaalt het transport. Doordat de geneesmiddelen binnen het apothekerscircuit blijven, kunnen we de kwaliteit en de veiligheid hiervan garanderen.”

Geneesmiddelenwet

Tot zover alles goed. Toch zit er een addertje onder het gras, want de Geneesmiddelenwet staat niet toe dat apothekers onderling geneesmiddelen verhandelen. Daarvoor is een handelsvergunning nodig en daarover beschikken apothekers in de regel niet.

Daarom hebben Oosterhof en Faber in overleg met de inspectie en beroepsgroepen een werkwijze bedacht waarmee dit probleem wordt omzeild. Oosterhof: „Niet alleen apotheken, ook groothandels hebben te maken met spillage. We hebben acht groothandels aan ons weten te binden die ook via onze website hun spillage-artikelen aanbieden aan de deelnemende apotheken. Dat mag wel volgens de wet.”

Apotheken mogen officieel alleen aan patiënten geneesmiddelen verstrekken en deze niet onderling verkopen. Oosterhof: „Als een apotheek iets koopt volgens PharmaSwap, krijgt de verkopende apotheek een recept van de kopende apotheek en levert deze het geneesmiddel formeel af aan de patiënt. Hierdoor kunnen patiënten een etiket van een andere apotheek op hun medicijn aantreffen. Wij leggen dit aan de patiënten uit, zodat zij ook oog krijgen voor het spillageprobleem.”

Ook ziekenhuisapotheker dr. Roelof van Leeuwen, werkzaam in het Erasmus MC in Rotterdam, ziet dat de geneesmiddelenkosten in Nederland uit de hand aan het lopen zijn. „Als ziekenhuis hebben we de maatschappelijke verantwoordelijkheid om geneesmiddelkosten te beperken, zeker gezien de groeiende hoeveelheid dure kankermedicatie. Geneesmiddelen zijn het koekoeksjong van de Nederlandse zorg. Willen we alle kankerpatiënten kunnen blijven behandelen, dan moeten we deze dure middelen zo efficiënt mogelijk inzetten.”

Volgens Van Leeuwen kunnen alle ziekenhuizen in Nederland bij elkaar jaarlijks tientallen miljoenen euro’s besparen, door simpelweg alleen al zuiniger om te gaan met kankermedicatie. Van Leeuwen is sinds 2016 als ziekenhuisapotheker betrokken bij de afdeling oncologie van het Erasmus MC. Vanuit zijn apothekersexpertise nam hij kankermedicatieprotocollen onder de loep en keek kritisch naar de werkwijze in het ziekenhuis. Dat leverde een waslijst aan besparingen op.

Kuurduur

Een voorbeeld is verkorting van de tijd die chemokuren in beslag nemen, zodat er in dezelfde tijd meer patiënten kunnen worden behandeld, vertelt Van Leeuwen. „Een grote klapper kon worden gemaakt door de kuurduur te verkorten. Voor een veelgebruikte kuur stond een infusieduur van 3,5 uur. Maar uit studies die ik opgezocht had, bleek dat dit ook in de helft van de tijd kon. Hierdoor zijn er jaarlijks 3500 minder stoeluren nodig op de dagbehandeling. Door premedicatie voorafgaand aan de chemokuur niet via een infuus te geven maar per injectie, wordt op jaarbasis 10.000 uur aan stoeluren op de dagbehandeling bespaard.”

Het schrappen van onnodige medicatie is een ander voorbeeld. „Al sinds 1993 stond in sommige chemokuurprotocollen dat de maagzuurremmer ranitidine nodig was om allergische reacties van de chemokuur te voorkomen. Dat bleek een onjuiste keuze. Het schrappen van ranitidine uit de protocollen bespaarde landelijk 1 miljoen euro per jaar. Overigens is ranitidine nu uit de handel.”

Lichaamsgewicht

Ook het voorkomen van onnodig hoge doses kan winst opleveren, zegt Van Leeuwen. „Bij sommige kankertherapieën geven fabrikanten vaste doseringen op die voor iedereen gelden, ongeacht je lichaamsgewicht. Zogezegd om makkelijker te kunnen doseren. Deze doseringen zijn afgestemd op een bepaald lichaamsgewicht, bijvoorbeeld 100 kilogram bij het antikankermiddel pemprolizumab. Maar onze patiënten wegen gemiddeld ongeveer 75 kilo. Daarom geven we bij mensen die minder dan 100 kilo wegen de dosis die is berekend op het lichaamsgewicht. Dan is er minder nodig dan de vaste dosis. Dat bespaart dus kosten. Door de lagere dosis is ook het risico op bijwerkingen kleiner.”

Verder kan aanpassing van de houdbaarheid van kuren winst opleveren. „Fabrikanten geven vaak een korte houdbaarheid van 24 uur op. Maar uit onderzoeken blijkt dat de houdbaarheidstermijn soms opgerekt kan worden naar een maand. Een kuur die klaargemaakt is maar overschiet omdat de patiënt al is overleden, kan dan nog aan iemand anders worden gegeven. Bij een korte houdbaarheid zou zo’n kuur weggegooid moeten worden.”

Door zuiniger om te gaan met kankermedicatie kan alleen al het Erasmus MC per jaar ongeveer 4 miljoen euro besparen, zegt Van Leeuwen. „Op landelijk niveau zou dit tientallen miljoenen euro’s kunnen opleveren.”

Van Leeuwen bruist nog van de ideeën. „Zo zijn we nu bezig met connect-and-go-chemotherapie. Een patiënt komt op de dagbehandeling, wordt aangesloten op een draagbare pomp met daarin de chemokuur en kan daarna bijvoorbeeld rustig koffie gaan drinken in het restaurant terwijl de chemokuur inloopt. Als de kuur klaar is, komt de patiënt terug naar de dag­behandeling en wordt de kuur afgekoppeld. Zo kunnen er gemiddeld vier patiënten per uur op de behandelstoel in plaats van één. Voor de patiënt is het aangenaam om mobiel te zijn tijdens de kuur.”

Chemobus

Een ander idee is om chemokuren dichter bij de patiënt te brengen. „Zo zijn we in het Erasmus MC bezig met een zogenaamde chemobus. Patiënten uit Zeeland kunnen dan bijvoorbeeld in Zierikzee of in Middelburg hun kuur krijgen. Dat is toekomstmuziek. In het Holland Protonen Therapie Centrum in Delft gebeurt dit al en dat loopt goed. Verder komen steeds meer kankermedicijnen beschikbaar als subcutane (onder de huid, red.) injecties. Patiënten zouden na een paar keer oefenen in het ziekenhuis deze injecties thuis zelf kunnen toedienen.”

De initiatieven van Van Leeuwen worden met gejuich ontvangen. „Van collega’s krijg ik positieve reacties. En ook de zorgverzekeraars zijn hierover natuurlijk enthousiast. Ik ben ervan overtuigd dat we allemaal hetzelfde belang hebben: de premiebetaler zo goed mogelijk behandelen. De premiebetaler is echt de baas van ons allemaal.”