Vlak voordat ik naar Technische Universiteit in Delft ging, ontmoette ik een van mijn onderwijzers van de lagere school. Hij vroeg mij wat ik ging studeren. Toen hij mijn antwoord hoorde, schudde hij zijn hoofd. „Dat heeft weinig ethische uitdaging”, zei hij. Die opmerking is altijd met mij meegereisd. Als MRI-fysicus in een academisch ziekenhuis heb ik gemerkt dat de ethische uitdagingen alleen maar groter zijn geworden. Wie bezig is met MR-fysica, heeft vanzelfsprekend ook te maken met hoe MRI-beelden in de praktijk worden gebruikt. Wat zie je in die beelden echt en wat kunnen we daarmee doen?

Met magnetische resonantie imaging, MRI, kun je dingen in het lichaam zien die je met het blote oog niet ziet. MRI werkt als een bril die je opzet: je kunt opeens zien wat je eerst niet zag. Dit concept van naar binnen kijken is enorm tot de verbeelding gaan spreken in de geneeskunde. Als we een ziekte willen begrijpen, helpt het als we de ziekte ook op een of andere manier kunnen zien. In de afgelopen veertig jaar na de introductie van de MRI-techniek zijn er steeds meer ziektes bijgekomen die we kunnen zien. En nog steeds volgen de MRI-innovaties elkaar in hoog tempo op. Ooit dacht men dat we in Nederland voldoende zouden hebben aan vijf MRI-scanners. Inmiddels staan er in ons land ruim 200 scanners die wel ongeveer een miljoen MRI-scans per jaar maken.

Overmoedig

Met de MRI-bril kunnen we steeds meer zien. Je zou er bijna overmoedig van worden. Daar zijn weleens discussies over in dit vakgebied. Er zijn mensen die daar heel optimistisch over zijn. Zij geloven in de transparante mens. Naarmate de technologie verdergaat, kunnen we steeds meer zien. We kijken als het ware door de mens heen. Je ziet het in de plaatjes in de wetenschapsbijlages van kranten. Als het daar over een ziekte gaat, staat er vaak een MRI-beeld bij. Daar zit de ziekte, dat is het.

Maar anderen zijn veel sceptischer over het vermogen van MRI de werkelijkheid precies af te beelden. Want wat meten we eigenlijk met MRI? Strikt genomen niet meer dan de magnetische eigenschappen van weefsel, die ons worden ‘verklapt’ door protonen die een signaal uitzenden. Je neemt dan wel een grote stap als je zegt dat je met zo’n MRI-beeld het weefsel echt kunt leren kennen. Als de maan geel is, wil dat immers niet zeggen dat de maan van kaas is.

Wie heeft er gelijk? De optimisten die door het lichaam heen kijken of de sceptici die zeggen dat je alleen maar weefseleigenschappen ziet? Zoals wel vaker ligt de waarheid in het midden. Ja, er is echte vooruitgang in de medische beeldvorming. We kunnen steeds meer zien. Dat kan niemand ontkennen. Maar, en nu komt het, er bestaat niet één methode die direct is. In de histopathologie, de bestudering van ziekteprocessen in weefsels, moet je het weefsel eerst uitnemen en bewerken en dan pas kun je de cellen zien. Hier stuiten we op een karakteristiek van de wetenschappelijke methode. Als wetenschappers gaan waarnemen, moeten ze altijd eerst een deel van de werkelijkheid buiten haakjes zetten. We passen een reductie toe, anders kunnen we niet verder.

Wat MRI-beelden van de patiënt laten zien, is niet de ziekte zelf, maar het weefsel blootgesteld aan de MRI-bril. Je ziet niet wat je niet ziet. We ontdekken de werkelijkheid niet alleen met een MRI-scanner, we maken die ook. Het is daarom niet alleen het plaatje dat telt. Ook het verhaal dat bij het plaatje wordt verteld, dat de verwachtingen van mensen managet, is belangrijk. Het perspectief waarmee we naar de dingen kijken is niet vanzelfsprekend.

Niet waardevrij

De groei aan mogelijkheden met MRI gaat hand in hand met de emancipatie van technisch opgeleide academici in ziekenhuizen. Hun belang valt niet te overschatten. Maar niet alleen vanwege hun kennis van zaken zijn ze belangrijk, of omdat ze zulke mooie en handige dingen kunnen maken. Zij zijn degenen die aanspreekbaar zijn op het gebruik van medische technologie. Wie begrijpt hoe het werkt, is altijd ook verantwoordelijk.

Wat kan dit verantwoordelijk zijn precies betekenen? Ik sluit daarbij aan bij een traditie in de techniekfilosofie die beseft dat techniek niet waardevrij is. MRI-beelden zijn ingebed in de medische praktijk, ze staan nooit op zichzelf. En dat mag benoemd worden. Als het moeilijk wordt, hoor ik nog steeds weleens om me heen: dat moet de arts beslissen. Die tijd is echt voorbij. Als het gaat over de impact van technologie, zullen technologen op zijn minst de arts heel erg moeten helpen. MRI-beelden zitten vol van menselijke keuzes en technische beperkingen. Tussen het maken van een beeld en het nemen van een medische beslissing op basis van dat beeld is geen strikt onderscheid te maken.

Van beelden gaat altijd een bepaalde suggestie uit: „Zo is het echt, kijk maar, je kunt het zien.” Maar, je kunt niet zien wat je niet ziet. Dat is een tamelijk nuchtere en terechte constatering die kaarsrecht overeind blijft, ook na bijna veertig jaar MRI-geschiedenis. Het ter sprake brengen van de beperkingen van beeldvorming kan gebeuren op een opbouwende manier.

Trouwens, ook artsen weten heus wel dat ze op beeldvorming alleen niet moet varen, het verhaal van de patiënt wordt ook altijd meegewogen. Dat blijkt ook in een recent rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Hierin wordt kritiek geleverd op het paradigma van op bewijs gebaseerde geneeskunde (”evidence based medicine”). Natuurlijk heeft die ons veel gebracht. Volgens dit rapport moet de context echter ook gewicht krijgen en die is wat minder makkelijk in getallen uit te drukken. Bij die context kun je denken aan de persoonlijke waardes van de patiënt. Ik citeer uit het rapport: „Ziekte en zorg gaan over existentiële zaken, en raken vaak de essentie van het leven en hoe we daarover denken. Niet alles van waarde is meetbaar.” Wie alles denkt te zien dankzij medische technologie, kan toch veel missen. De schrijvers van het rapport voeren een pleidooi voor een moreel marktplein, waarop wordt besproken wat goede zorg is.

Bij dit voorstel wil ik aanhaken. Aan dat gesprek op het morele marktplein mogen klinisch fysici, technisch geneeskundigen, biomedical engineers allemaal meedoen. Zij leveren een bescheiden, maar belangrijke bijdrage. MRI-deskundigen leveren mooie plaatjes, maar vertellen ook het verhaal bij die plaatjes. Zij willen precies begrijpen en kunnen uitleggen hoe onze beelden aansluiten bij problemen die artsen en patiënten in de praktijk ervaren.

Eenzijdig

Aan wetenschappers wordt gevraagd om bij projectaanvragen na te denken over mogelijke commercialisatie. En ook: kun je laten zien dat dit niet alleen leidt tot nog duurdere gezondheidszorg? Goede vragen wat mij betreft, maar toch vind ik ze eenzijdig. Wie nadenkt over het gebruik van zijn of haar uitvinding, bedrijft impliciet ook ethiek. Immers, wie een nieuwe MRI-bril maakt, rekent ook op patiënten en artsen die deze bril op een bepaalde manier gebruiken.

Dus het schrijven van een utilisatieparagraaf in een subsidieaanvraag is niet genoeg; er hoort ook een ethische paragraaf bij. Hierin staan creatieve voorstellen waarin duidelijk wordt hoe juist deze nieuwe technologie het goede leven dient en meer is dan een middel voor bedrijven om geld te verdienen. Of als dat te moeilijk is: voorstellen die laten zien hoe dit soort vragen zullen worden geagendeerd en besproken met alle belanghebbenden.

We zien niet wat we niet zien. Dat inspireert om verder te gaan met onderzoek. Wie weet wat we nog gaan zien! En tegelijkertijd maakt het ons bescheiden. Omdat we zonder bril niet kunnen zien. En de beste bril is niet alleen die waarmee je het beste ziet, maar ook die waarvan patiënten het meeste gemak hebben in de praktijk. Zien is immers niet alles.

Mijn onderwijzer van de lagere school had gelijk en ongelijk. Natuurkunde op zichzelf genomen heeft geen ethische uitdaging. Maar natuurkunde en techniek zijn niet los verkrijgbaar. Natuurkundige kennis en medische technieken hebben impact op het leven van artsen en patiënten. De manier waarop dat gebeurt mag professionals in een ziekenhuis bezighouden. Aan technologisch engagement alleen hebben we niet genoeg, ook ethisch engagement is nodig.

De auteur is hoogleraar toegepaste MR fysica aan de Universiteit van Amsterdam. Dit artikel is een verkorte weergave van de inaugurele rede die hij uitsprak op 6 juni in Amsterdam.