1. geschil

Hoe de palliatieve zorg moet functioneren en wat de rol van huisartsen daarin is, ligt op papier wel zo’n beetje vast. Zo zijn er tal van richtlijnen opgesteld, bijvoorbeeld over het bestrijden van benauwdheid, misselijkheid of pijn, waaraan artsen zich moeten houden. Overeenstemming is er ook over het standpunt dat de huisarts de eerst aangewezen persoon is om rond het sterfbed op te treden als regisseur. Dat wil zeggen: als coördinator, om het overzicht te houden en te zorgen dat de werkzaamheden van alle zorgverleners rond het sterfbed enigszins op elkaar zijn afgestemd.

Toch is dit nog geen basale kennis die bij elke arts goed tussen de oren zit. Erger nog, ook leden van (lagere) tuchtcolleges hebben de richtlijnen niet altijd paraat, of raadplegen deze niet goed. Een recente tuchtzaak bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg laat dit duidelijk zien.

De zaak draait om een 72-jarige mevrouw bij wie vijf jaar voor haar overlijden darmkanker met uitzaaiingen wordt vastgesteld. De eerste behandelingen vertragen het ziekteproces, maar uiteindelijk krijgt zij in haar laatste maanden last van aanvallen van kortademigheid en benauwdheid; in jargon dyspneu genoemd. Reden: door de uitzaaiingen raakten ook haar longen aangetast.

Haar echtgenoot spreekt haar medische toestand tijdig door met de huisarts. Daarop krijgt hij een toezegging: de arts zou de benauwdheid zo adequaat mogelijk bestrijden; volgens de meest actuele, in richtlijnen vastgelegde medische inzichten. Desondanks heeft de patiënte tot het laatst hevige kortademigheidsaanvallen. De cruciale vraag in de tuchtzaak is dan ook: was de palliatieve zorg van de arts adequaat?

Uit het dossier blijkt dat de arts poogde de dyspneu te bestrijden met twee kortdurende prednisolonkuren en het plakken van fentanylpleisters; pleisters met pijnstillende stoffen. Daarmee negeerde hij een advies van de oncoloog die de patiënte in het ziekenhuis onder behandeling had. Nadat deze specialist via de echtgenoot vernam dat de arts de klachten niet onder controle kreeg, raadde hij morfine-injecties aan. „Dit is de enige toedieningsvorm waarvan bewezen werd dat er een dyspneu verminderende werking van uitgaat”, lichtte hij toe. De huisarts paste zijn beleid echter niet aan.

De laatste tien dagen voor het overlijden laat hij zich niet meer zien. Zijn verklaring is dat hij dacht dat de wijkverpleging hem wel zou waarschuwen als zijn komst vereist was. Een gealarmeerde arts van de huisartsenpost zorgt uiteindelijk voor een morfinepompje. De patiënte overlijdt een dag na het aanbrengen daarvan.

2. uitspraak I

Dat de arts vóór het overlijden wegbleef, vindt de tuchtraad „bezwaarlijk.” Doorslaggevend is echter dat hij de regie wel bij de wijkverpleging mocht laten, omdat hij eerdere bezoeken ook op hun initiatief had afgelegd, aldus de uitspraak.

Evenmin verwijtbaar is het volgens de tuchtraad dat de arts geen morfine-injecties gaf. De internist adviseerde dat wel, maar, redeneert het college, deze ontraadde het voorschrijven van prednisolonkuren en fetanylpleisters niet. De klacht wordt afgewezen.

Frappant is dat de drie artsen die samen met nog twee juristen de uitspraak deden, volgens het ledenregister van de tuchtraad niet erg gespecialiseerd waren in palliatieve zorg. De eerste is psychiater, de tweede bedrijfsarts/directeur gezondheidsmanagement, de derde huisarts met een solopraktijk. Opvallend, want heeft een raad die zo is samengesteld genoeg affiniteit met het toepassen van palliatieve behandelrichtlijnen om situaties als deze te kunnen beoordelen?

3. uitspraak II

Het centraal tuchtcollege, waar de weduwnaar in hoger beroep gaat, treedt wel op volle sterkte aan. Het laat de zaak mede beoordelen door twee gespecialiseerde huisartsen die ook al jaren arts-consulent zijn voor huisartsen die te maken krijgen met euthanasie. Zij hekelen de gebrekkige regievoering van de huisarts en zorgen ervoor dat hij wordt berispt.

Ook betogen ze, verbluffend eenvoudig, dat de arts de richtlijn ”Dyspneu in de palliatieve fase” van het Integraal Kankercentrum Nederland even uit de kast had moeten pakken. Daarin wordt morfine genoemd als eerste keus voor het medicamenteus behandelen van kortademigheidsaanvallen. De richtlijn beveelt het gebruik van fentanylpleisters niet aan, omdat er onvoldoende bekend is over de effectiviteit daarvan.

De berisping is onherroepelijk; toch blijft er één prangende vraag hangen. Zou ook het lagere tuchtcollege de arts niet hebben berispt als het voor deze gelegenheid uit specialisten zou hebben bestaan?