Het drama speelde zich af in mei vorig jaar in een woning in Almelo. Volgens de aanklacht van het openbaar ministerie gooide een 24-jarige vader zijn baby, een jochie van vijf maanden oud, in de lucht, liet hem vallen, schudde hem door elkaar en sloeg hem tegen een kast. De zuigeling overleed de volgende dag in het ziekenhuis. Doodsoorzaak: schedelbreuk.

Voor het gerechtshof in Arnhem diende vorige maand het hoger beroep tegen een 32-jarige ex-militair die eerder negen jaar celstraf kreeg voor doodslag op zijn zoontje en poging tot doodslag op zijn dochtertje. In juni 2012 overleed het zes weken oude zoontje van de man in het ziekenhuis. Voor artsen was meteen duidelijk dat het hersenletsel van het jochie alleen maar kon zijn toegebracht door heftig schudden.

Nog tijdens het strafonderzoek in 2013 kreeg de man een dochtertje. Zij eindigde vijf weken na haar geboorte met dezelfde verschijnselen als haar broertje in het ziekenhuis. Het meisje overleefde het geweld en de vader werd opnieuw opgepakt. Deskundigen verklaarden in de rechtszaal dat de baby’s steeds door elkaar zijn geschud, kort voor ze in het ziekenhuis belandden. Op die momenten was alleen de vader in de buurt, stelde het openbaar ministerie.

Rudolph H., een tot de islam bekeerde autochtone Nederlander en verdacht van lidmaatschap van een terreurcel, schudde in augustus 2012 zijn pasgeboren dochtertje zo hard door elkaar dat ze eraan overleed. H. zou niet tegen het aanhoudende gehuil van het meisje kunnen. Hij werd veroordeeld tot dertig maanden cel.

In Breda was gisteren een tussentijdse zitting in de zaak van een 42-jarige oppasmoeder uit Oosterhout die wordt beschuldigd van doodslag omdat ze een vier maanden oude oppasbaby zou hebben doodgeschud. De baby overleed in de zomer van 2013, een week na het vermeende geweld door de gastmoeder.

Topje van de ijsberg

Lonneke van Duurling, forensisch arts voor kinderen en directeur van de Forensische Polikliniek Kindermishandeling (FPKM) in Utrecht, onderzoekt per jaar twaalf tot vijftien gevallen van vermoedelijk toegebracht hersenletsel bij baby’s. „Het is het topje van de ijsberg, want waarschijnlijk wordt bij kinderen met minder ernstige klachten de toedracht niet altijd herkend en wordt niet alles gemeld of onderzocht.”

Forensisch kinderartsen van de FPKM, in Nederland de enige in haar soort, onderzoeken letsel bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Als er een vermoeden bestaat van kindermishandeling, moeten zij dat op wetenschappelijke wijze uitsluiten of aantonen. De polikliniek is 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar voor hulpverleners die letsel bij een kind zien waarbij ze vraagtekens hebben. Vorig jaar behandelde de kliniek 370 zaken, van dossieronderzoek, letselonderzoek op de polikliniek tot consultvragen van artsen en politiemedewerkers.

Het lastige is volgens Van Duurling dat nooit klip-en-klaar is of een ouder of oppas inderdaad schuldig is aan het toegebrachte hersenletsel. „In de meeste gevallen heeft niemand een incident waargenomen. Belangrijke aanwijzing voor toegebracht hersenletsel is echter een bloeding onder het harde hersenvlies en bloed in het netvlies van de ogen. Als medici andere oorzaken daarvoor kunnen uitsluiten en er is bijvoorbeeld ook nog sprake van specifieke botbreuken, dan ben ik voor ruim 90 procent zeker van mijn bevindingen. De rechter moet mede door deze bevindingen overtuigd zijn voordat hij zal vervolgen.”

Het is daarom van groot belang dat medisch specialisten in het ziekenhuis bij een vermoeden van toegebracht hersenletsel zo snel mogelijk een forensisch arts erbij halen, benadrukt Van Duurling. Hoe sneller de politie een plaats delict kan zien, hoe meer informatie er later beschikbaar is voor het onderzoek van de forensisch arts. Als een zwaargewonde baby in het ziekenhuis komt en artsen de zaak niet vertrouwen, gaan ze natuurlijk met ouders in gesprek. Maar zodra de term ”baby schudden” valt, kunnen ouders in de verdediging schieten en stellig beweren dat ze hun kind niet hardhandig door elkaar hebben gerammeld. Als ouders of anderen zich daar eventueel aan schuldig zouden hebben gemaakt, dan wil je dat in een politieverhoor boven tafel krijgen, niet in een klinische setting van het ziekenhuis. Medici in het ziekenhuis moeten de behandeling van het slachtoffer los zien van de beoordeling van het letsel.”

Geen verlengstuk justitie

Van Duurlings pleidooi voor snelle inschakeling van een forensisch arts stuit op weerstand bij kinderarts Rian Teeuw. Zij is voorzitter van het Team Kindermishandeling in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en kinderarts bij het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK). „Wij moeten het letsel vastleggen en onze specialistische medische fotografen doen dat uiterst nauwkeurig. Kinderartsen op een intensive care zijn druk met de behandeling van een kind dat soms zelfs stervende is. Het is uiterst vervelend en totaal onnodig als zich op dergelijke hachelijke ogenblikken ook nog een forensisch arts meldt. Wij willen staan voor hulpverlening aan kind en gezin en we willen geen verlengstuk van justitie zijn.”

Of het aantal baby’s met toegebracht hersenletsel groeit, kan Teeuw niet zeggen, omdat centraal geregistreerde cijfers ontbreken. „Ik maak het zo’n zeven keer per jaar mee. In elk geval is de aandacht voor kindermishandeling in de afgelopen tien jaar enorm toegenomen. Heel veel artsen en kinderartsen zijn getraind in het herkennen van signalen.”

De ene keer wijst het letsel duidelijker in de richting van toegebrachte hersenschade dan de andere keer. „In zeer ernstige en acute gevallen wordt de baby meestal al gereanimeerd als die in het ziekenhuis komt. De standaard CT-scan in dergelijke situaties geeft dan meteen duidelijkheid. Bij neurologische problemen waarbij de zuigeling het bewustzijn verliest, prikkelbaar is en braakt, volgt eveneens een CT-scan. Minder duidelijk is het als de baby niet goed drinkt, mondjes voeding teruggeeft en niet lekker in zijn vel zit. In zo’n situatie wordt in eerste instantie aan allerlei andere problemen gedacht. Het kan ook lastig zijn wanneer het enige symptoom een te snelle groei van de schedel van de baby is. Dit moet eerst worden opgemerkt. Wanneer in zo’n geval een CT-scan volgt, kan de diagnose duidelijk worden.”

Specifieke symptomen

Een bloeding in het hoofd van een baby is abnormaal. Artsen zoeken naar een antwoord op de vraag of geweld de oorzaak is of dat medische problemen zoals stollingsproblemen van het bloed een rol spelen. „Tegelijkertijd zoeken we naar eventuele andere afwijkingen of symptomen –zoals bloedingen in het oognetvlies– die erop kunnen duiden dat geweld is gebruikt tegen de baby. Als we op röntgenfoto’s ribfracturen aan vooral de achterzijde van het lichaam zien, evenals kleine breuken aan de uiteinden van de lange pijpbeenderen, dan zijn dat specifieke symptomen die erop wijzen dat geweld is gebruikt.”

De manier waarop ouders op de bevindingen van de arts reageren, verschilt, weet Teeuw. „Het komt voor dat ouders eerlijk zeggen wat er in de thuissituatie is gebeurd. Geweld tegen een baby, zoals flink door elkaar schudden, gebeurt vaak in een opwelling. Een wanhoopsdaad tegen overmatig huilen.”

Het komt volgens de Amsterdamse kinderarts ook voor dat een van de partners wel weet wat er is gebeurd, maar de ander niet. „Of ze houden elkaar de hand boven het hoofd. Uiteindelijk kan het ook nog zo zijn dat de ouders van niets weten, maar dat er een derde, zoals de oppas, in het spel is. Dat onderzoek en eventuele stafvervolging laten we aan andere instanties zoals justitie over. Wij zijn er voor de hulpverlening. Wel zullen wij met toestemming van de gezagdragende ouders alle relevante informatie leveren die de politie naderhand opvraagt.”

Shakenbabysyndroom

Bij het shakenbabysyndroom (SBS) wordt een baby zo hard door elkaar geschud dat het daar een reeks van klachten aan overhoudt of er zelfs aan overlijdt. Hoewel de term shakenbabysyndroom in de volksmond nog vaak wordt gebruikt, klopt die niet volledig. Deskundigen, zoals medisch specialisten, gebruiken de term abusive head trauma (toegebracht hersenletsel, BM), omdat het letsel niet altijd door hevig schudden wordt veroorzaakt, maar soms ook door slaan of stompen tegen het hoofdje.

Toegebracht hersenletsel komt vooral voor bij kinderen jonger dan vier jaar. De kans op letsel als gevolg van het schudden is het grootst bij baby’s tot ongeveer één jaar. De meeste slachtoffers vallen in de leeftijdscategorie van drie tot acht maanden.

Actuele cijfers over bij baby’s toegebracht hersenletsel ontbreken. Uit CBS-registratie blijkt dat in Nederland jaarlijks circa drie tot vier kinderen als gevolg van schudden overlijden. Daarnaast lopen zo’n zestig baby’s blijvende hersenschade op. Het hoofd van een baby is groot en zwaar in verhouding tot de rest van het lichaam. Bovendien zijn de nekspieren nog niet sterk genoeg om het hoofd zonder steun rechtop te kunnen houden. Als een baby door elkaar geschud wordt, gaat zijn hoofdje met veel kracht heen en weer. Dat kan beschadigingen veroorzaken aan de hersenen, bloedvaten en zenuwen.

Dergelijk geweld tegen een baby komt vaker voor onder werklozen, niet-westerse allochtonen, niet-biologische ouder(s) en onder stadsbewoners.

De twee belangrijkste redenen waarom ouders hun jonge kinderen door elkaar schudden zijn aanhoudende stress of een paniekreactie. Ze schudden de baby vooral als hij onophoudelijk huilt en ze zich daardoor erg machteloos en boos voelen. Ouders kunnen hun kind ook schudden omdat zij in paniek zijn, bijvoorbeeld bij een ademstilstand van het kind. In beide gevallen realiseren ouders zich onvoldoende hoe gevaarlijk het schudden is.

Preventie en voorlichting

Ernstig letsel of overlijden bij baby’s is te voorkomen door ouders kort na de geboorte voor te lichten over de gevolgen van het schudden van baby’s.

Kraamverzorgenden kunnen daarin een belangrijke rol spelen. Augeo, een stichting voor het welzijn van kinderen en gezinnen, ontwikkelde samen met TNO een onlinecursus die bedoeld is voor training van kraamverzorgenden, verloskundigen en jeugdverpleegkundigen over de risico’s van schudden.

„Het schudden komt vaker voor bij baby’s die meer dan gemiddeld huilen”, zegt bioloog Bregje van Sleuwen van TNO. „Ouders kunnen vreselijk moe zijn van het vele huilen en dat wordt ze soms te veel. In Canada en Amerika is het systeem van verplichte voorlichting aan ouders over het gevaar van het schudden van baby’s landelijk ingevoerd. Groot onderzoek in Amerika laat zien dat het aantal geschudde baby’s met de helft afneemt als ouders kort na de geboorte van hun kindje over de gevaren ervan worden voorgelicht.”

In Nederland is de voorlichting over omgaan met huilen gebruikelijk, maar een gesprek over de gevaren van het hardhandig schudden van baby’s geen plicht. Steeds meer kraamverzorgenden, verloskundigen en medewerkers van consultatiebureaus gaan met ouders in gesprek over wat te doen als huilen je te veel wordt. We hebben ook voorlichtingsmateriaal zoals een dvd uitgebracht.”

Kern van de boodschap aan ouders is volgens Van Sleuwen dat het iedereen kan overkomen. „Als je moe bent, heb je een korter lontje. Het schudden van een baby kan gebeuren in een vlaag van verstandsverbijstering. Ouders moeten zich daarvan bewust zijn.”

Het is belangrijk dat aanstaande ouders een reëel beeld krijgen van wat er na de geboorte allemaal op hen af komt, stelt Van Sleuwen. „We moeten af van de rozewolkgedachte. Ouders hebben er recht op te weten dat het ene moment leuker is dan het andere en dat het geen schande is als ze het even niet trekken.”