Trombose is een aandoening waarbij er in de bloedvaten spontaan bloedstolsels ontstaan. Gebeurt dit in de slagaders (arteriën), de vaten die het bloed van het hart naar de organen brengen, dan is er sprake van arteriële trombose: een hart- of een herseninfarct.

Meestal echter ontstaat trombose in de aderen (venen), die het bloed terugleiden naar het hart. Artsen spreken dan van veneuze trombose. Bekend is het trombosebeen doordat een stolsel daar een ader blokkeert. Het been wordt dan dik, rood, gezwollen en pijnlijk. Een groot gevaar hierbij is dat de bloedprop losschiet om in de kleine longvaten vast te lopen; dan ontstaat een longembolie.

Vrouwen lopen tijdens de zwangerschap en in het kraambed een groter risico op trombose. Datzelfde geldt als ze de pil slikken. Ook mensen met kanker en zij die daarvoor worden behandeld hebben een vergrote kans op het ontstaan van een stolsel in de bloedvaten.

Ook na een operatie kan trombose ontstaan, met name wanneer het na de ingreep langere tijd duurt voordat de patiënt weer op de been is. Mensen die een knie-, heup- of grote buikoperatie ondergaan, krijgen daarom vaak preventief antistollingsmedicatie. „Daarmee kan trombose in 50 tot 65 procent van de gevallen worden voorkomen”, aldus prof. dr. Harry Büller van de afdeling inwendige geneeskunde van het AMC.

Ontwikkelt iemand spontaan een trombosebeen of een longembolie, dan krijgt de patiënt in eerste instantie heparine per infuus of onderhuids geïnjecteerd (in natuurlijke vorm of als laagmoleculair gewichtheparine). Na maximaal twee weken gaat iemand over op tabletten, zogeheten vitamine K-remmers, in de volksmond vaak aangeduid als bloedverdunners. In Nederland zijn acenocoumarol (Sintrom) en fenprocoumon (Marcoumar) veelgebruikte middelen.

Na een eerste vatafsluiting door een stolsel –een trombosebeen of een longembolie– slikt iemand de tabletten over het algemeen drie tot zes maanden. Na een tweede trombose kan de behandelend arts adviseren om de antistollingsmiddelen gedurende een langere periode te gebruiken, soms jarenlang.

Een belangrijk nadeel van de medicijnen is het risico op bloedingen. Als een klein wondje lang blijft bloeden, is dat vervelend. Artsen en patiënten zijn echter vooral beducht voor ernstige bloedingen in de buik of in de hersenen; die kunnen levensbedreigend zijn.

De vitamine K-remmers blokkeren –de naam zegt het al– de werking van vitamine K. Verschillende enzymen die betrokken zijn bij de bloedstolling hebben deze stof nodig om goed te functioneren. Door de remming kunnen ze minder goed hun werk doen. Zo voorkomt het medicijn dat er in de aderen stolsels ontstaan.

De werking van deze bloedverdunners is echter niet constant. Patiënten moeten daarom geregeld hun bloedstolling laten controleren door de trombosedienst. Een klein deel controleert zelf thuis de antistolling en stuurt de resultaten per computer naar de trombosedienst.

Niet zelden wordt de dosering vervolgens aangepast: pilletje erbij, pilletje eraf, soms een halfje of een kwart. „Die wisselende doseringen zijn lastig”, erkent prof. dr. Saskia Middeldorp, verbonden aan de afdeling vasculaire geneeskunde van het AMC.

De nieuwe generatie antistollingsmiddelen kent dat bezwaar niet; die slikt de patiënt een- of tweemaal daags in een vaste dosering. Controle door een trombosedienst is dan niet meer nodig.

Dat laatste ziet Middeldorp niet direct als een voordeel. „Bij veel patiënten is de therapietrouw wel op orde, maar voor sommigen vormt de trombosedienst een goede stok achter de deur om de medicijnen netjes in te nemen.”

Middeldorp toont dat in de registratiestudies de nieuwe antistollingsmiddelen het even goed deden als de traditionele vitamine K-remmers. Het risico op ernstige bloedingen bleek vergelijkbaar.

Wat nog wel ontbreekt, is een goede test om de effectiviteit van de nieuwe antistollingsmedicijnen te meten, zegt Middeldorp. „Ook in het AMC is de ervaring met zo’n bloedonderzoek nog beperkt.”

Voor mensen die erg schommelen met hun medicatie of die bijvoorbeeld voor hun werk veel reizen, zouden de nieuwe middelen een uitkomst kunnen zijn. Het probleem dat dan echter om de hoek komt kijken, zijn de kosten. De nieuwe antistollingsmiddelen zijn namelijk veel duurder dan de huidige standaard – een paar euro per tablet in plaats van een paar cent.

Ook de trombosediensten zien hun voortbestaan bedreigd. Nu laten duizenden Nederlanders nog regelmatig hun bloedstolling controleren. Als het merendeel dat in de toekomst niet meer hoeft te doen, kost dat tal van medewerkers hun baan. Maar kostenbeheersing is vandaag de dag een belangrijk onderwerp in de zorg, stelt Büller. „Als de nieuwe antistollingsmiddelen een dubbeltje gaan kosten, is de keuze snel gemaakt.”

Selecte groep

Antistollingsmiddelen worden niet alleen gegeven bij trombose in de aderen, maar ook bij boezemfibrilleren, een aandoening die veel voorkomt bij ouderen. De boezems trekken in zo’n geval niet goed en gelijkmatig samen, het bloed wervelt en stroomt maar deels door naar de hartkamers. In een uitstulping van de boezems, het zogeheten hartoor, kunnen dan stolsels ontstaan. Een bloedpropje vanuit de linkerharthelft kan bijvoorbeeld in de kleine vaten van de hersenen terechtkomen en daar een infarct veroorzaken.

Om het ontstaan van stolsels tegen te gaan, slikken deze patiënten, net als mensen met veneuze trombose, vitamine K-remmers.

De nieuwe generatie antistollingsmiddelen heeft voor deze patiënten duidelijk voordelen ten opzichte van de traditionele medicatie, stelt prof. dr. Ron Peters van de afdeling cardiologie van het AMC in Amsterdam. „Uit de registratiestudies blijkt dat het risico op een hersenbloeding kleiner is dan met de vitamine K-remmers. Dat geldt voor alle nieuwe middelen. Dat is een belangrijk resultaat, want een bloeding in de hersenen is het meest verwoestend. Mensen overlijden daaraan of raken ernstig gehandicapt.”

Aan een deel van zijn patiënten zal Peters de vitamine K-remmers blijven voorschrijven, zegt hij. „Aan de registratiestudies mocht een selecte groep patiënten deelnemen. Mensen die bijvoorbeeld een nieuwe hartklep hebben gekregen, werden hiervan uitgesloten. Naar mijn mening moet je die groep dan blijven behandelen met vitamine K-remmers, omdat voor hen niet is aangetoond dat de nieuwe generatie antistollingsmiddelen veilig is.”

Dat houdt ook in dat de trombosedienst moet blijven bestaan. Peters: „In ieder geval totdat de waarde van de nieuwe middelen is aangetoond voor alle patiënten die antistollingsmedicijnen nodig hebben.”