Bezien vanuit zijn vakgebied is het coronatijdperk voor dr. Xander Koolman bijzonder interessant. Vooral de acute fase van de pandemie toonde haarscherp de zwakke plekken in het Nederlandse zorgstelsel en leverde belangrijke data op voor wetenschappelijk onderzoek. De gezondheidseconoom van de VU, die onderzoek verricht naar bronnen van ondoelmatigheid in de Nederlandse gezondheidszorg, maakt een onderscheid tussen publieke zorg en patiëntenzorg. De pandemie onthulde vooral zwakke punten in de publieke zorg.

„Nederland werd wereldwijd geroemd als een land dat goed was voorbereid op pandemieën. We stonden op nummer 3; het RIVM en de GGD’s waren daar best trots op.” De werkelijkheid bleek minder fraai. „In tegenstelling tot Aziatische landen zoals China en Zuid-Korea hadden wij geen model voor het grootschalig indammen van het virus. Bij de GGD’s was er wel expertise rondom bron- en contactonderzoek, maar er was geen plan voor het concrete testen bij een pandemie. Op welke wijze zetten we dat op, hoe vindt de bemonstering plaats, van welke laboratoria maken we gebruik? Allemaal blanco. Terwijl we konden verwachten dat zo’n pandemie er vroeg of laat zou komen.”

Kleine laboratoria

De Amsterdamse gezondheidseconoom verklaart de situatie deels uit de verbrokkelde organisatie van de GGD’s, deels uit doorgevoerde bezuinigingen onder invloed van de maatschappelijke visie op zorg. „Het acuut redden van mensen heeft onze maximale aandacht, voor ouderenzorg lopen we al minder warm. Dat geldt nog sterker voor preventieve zorg. Het effect daarvan is minder tastbaar. Dat maakt het voor politici lastig om er in beleidsafwegingen voldoende middelen voor vrij te maken.”

Typerend is voor Koolman dat in het begin van de pandemie alle aandacht uitging naar de zorg op de ic’s. „Terwijl de grote aantallen patiënten op de intensive cares het gevolg waren van zwakke preventie. Als gezondheidseconomen hebben we al vroeg het beleid van de Aziatische landen bepleit, maar pas gaandeweg werd me duidelijk hóé slecht we waren voorbereid op zo’n pandemie.”

Duitsland profiteerde van de enorme testcapaciteit in dit land, dankzij grootschalige laboratoria. „Die vaagden daar in een eerdere concurrentiestrijd een groot deel van de ziekenhuislaboratoria weg. Om die reden willen microbiologen in Nederland geen gebruikmaken van zulke megalaboratoria, maar die hebben wel de mogelijkheid om snel op te schalen. Dat kan een klein laboratorium niet.”

Efficiëntie

De gezondheidseconoom acht het niet verstandig om in eigen land structureel medische zaken als beademingsapparaten, beschermende kleding en mondkapjes te gaan produceren. „Arbeidsspecialisatie is de bron van onze rijkdom, die moeten we niet loslaten. Wel is het verstandig om strategische voorraden aan te leggen, om te voorkomen dat er bij een uitbraak al na een week schaarste is. Toen de organisatie Bescherming Bevolking nog bestond, werd er veel nagedacht over het aanhouden van strategische voorraden. In de zorg hebben we deze verantwoordelijkheid bij marktpartijen neergelegd; die bleken de handschoen niet op te pakken.”

Wat hem vooral fascineert, is het effect van het tijdelijk instorten van de reguliere zorg en het kelderen van de zorgvraag. Het aantal verwijzingen door huisartsen daalde met zo’n 300.000 per maand. Wat deed dat met de gezondheid? Als die voor bepaalde groepen patiënten niet achteruitging, was er dan sprake van overconsumptie? „We weten al dat dit op een aantal terreinen, waaronder de orthopedie, soms het geval is. Ik ben vooral benieuwd naar de gevolgen van de pandemie voor terreinen zoals de cardiologie en de oncologie.”

Zijn inschatting is dat de schade relatief beperkt zal blijken. Het is zelfs mogelijk dat de data voor sommige behandelingen een gunstig effect laten zien. „In colleges verwijs ik vaak naar landen waar langdurige stakingen in de zorg zijn geweest, zoals Israël. Alleen de acute zorg ging door. De lokale sterfte daalde in die periode sterk. Medische interventies brengen risico’s met zich mee. De gezondheidswinst moet wezenlijk zijn om die risico’s te compenseren. Dan heb ik het nog niet over de kosten van mogelijk discutabele zorg voor de samenleving.”

Als het aan Koolman ligt, evalueren huisartsen hun stringentere verwijsbeleid tijdens de acute fase van de pandemie. Wat moet anders, wat kan behouden blijven? Daarnaast bepleit hij aanpassing van de financiering van specialistische zorg. Die is nu gedeeltelijk gebaseerd op het aantal behandelingen. „Dat geeft een ongezonde prikkel. Er zou bovendien generalistischer behandeld moeten worden. Specialisten zijn te veel bezig met het optimaliseren van gezondheid op hun eigen gebied, zonder te letten op de gevolgen daarvan voor andere gezondheidsdomeinen, laat staan op de kosten. Nu de bevolking vergrijst, moet de focus worden verlegd van de heroïsche geneeskunde naar het ondersteunen van een leven met beperkingen.”

Hoewel de huidige pandemie hét moment is om fundamentele veranderingen door te voeren, verwacht de gezondheidseconoom een terugkeer naar het oude patroon. „De medisch specialisten zullen hun onderzoek op basis van de verkregen data richten op het aantonen van het verlies aan kwaliteit gedurende de coronapandemie. De zorgverzekeraars en de overheid gaan juist op zoek naar zorg die zo weinig blijkt op te leveren dat we er beter mee kunnen stoppen. Maar zij hebben daarvoor minder geld ter beschikking en een minder goede toegang tot de data. Daardoor verloopt het terugdringen van zinloze zorg zo moeizaam.”

Meer krediet

Een bijkomende factor is dat een medisch hoogleraar in de publieke opinie meer krediet heeft dan de deskundige van een zorgverzekeraar. „Zet beiden in een praatprogramma en de laatste heeft weinig kans. Gegeven de interne belangen gaan we weer terug naar af, tenzij de overheid krachtig actie onderneemt.”

Alleen op het gebied van de teleconsulten verwacht hij een blijvende verandering. De coronapandemie leerde zowel specialisten als patiënten dat veel controlecontacten prima op afstand kunnen plaatsvinden.

Een deel van de controles zou zelfs volledig kunnen vervallen, stelt Koolman. „Ziektekostenpremie betalen is in ons land geen vrijwillige keus; het wordt door de overheid afgedwongen. De koopkracht blijft al jaren voor velen gelijk door de almaar stijgende zorguitgaven.

Daar zit ook een morele kant aan. Het mag niet zo zijn dat de burgerij wordt gedupeerd door de belangen van zorgaanbieders. De overheid is het aan de bevolking verplicht om de doelmatigheid in de zorg te vergroten. De gelegenheid die deze epidemie daartoe biedt, mogen we daarom niet laten lopen.”

„Projecten die we al hadden ingezet, zijn versneld”

Neuroloog Henk Kerkhoff, verbonden aan het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht, verwacht niet dat de coronapandemie tot ingrijpende veranderingen in zijn werkwijze leidt. Wel zal er blijvend meer op afstand worden afgehandeld. „We lieten patiënten voor het doorgeven van uitslagen naar de polikliniek komen. Dat doen we nu in principe telefonisch.” Voor de begeleiding van mensen met chronische ziektebeelden zijn teleconsulten niet altijd een alternatief. „Het werkt prima bij een jong iemand met een goed ingestelde epilepsie, maar niet bij een ouder iemand met parkinson die ook nog andere klachten heeft. We bepalen nu per patiënt of we die op de poli of telefonisch spreken.”

De instroom van patiënten kelderde door de pandemie enorm. „Zo kregen we veel minder mensen met een TIA, de voorbode van een herseninfarct. Bij lichte uitvalsverschijnselen belden ze hun huisarts niet eens. Op lange termijn betalen ze daarvoor de prijs, daar ben ik van overtuigd.”

Voor de pandemie bleek de helft van de verwezen patiënten geen neurologische afwijking te hebben. Toch is het Kerkhoff te kort door de bocht om huisartsen een te ruim verwijsbeleid te verwijten. „Bij een strikter beleid ontstaat het risico dat reële problemen worden gemist. Wel moeten we opletten voor onzindiagnostiek. Een MRI-scan bij rugklachten is maar in een beperkt aantal gevallen zinvol. Overbodige diagnostiek, vaak onder druk van patiënten, zie ik helaas alweer opkomen.”

Een deel van de diagnostiek, zoals hartritmemonitoring na een TIA, kan naar de thuissituatie worden verplaatst. „Dat scheelt veel opnames en veel geld. We werken ook aan de ontwikkeling van laagdrempelige overlegstructuren met huisartsen. Via een elektronisch systeem kunnen ze straks bij twijfel met ons overleggen of verwijzing zinvol is. Dergelijke projecten hadden we al voor de coronapandemie ingezet, maar ze zijn erdoor versneld.”

„Onze zorg is al behoorlijk efficiënt georganiseerd”

Voor Theo van Voorthuizen, internist-oncoloog in het Arnhemse ziekenhuis Rijnstate, veranderde er relatief weinig door de coronapandemie. De behandeling van kankerpatiënten werd zo veel mogelijk voortgezet. „Wel hebben we kuren soms wat milder gemaakt, of een therapiepauze ingelast. De instroom van nieuwe patiënten nam af, doordat mensen niet naar de huisarts durfden en bevolkingsonderzoeken werden gestopt.” Als oncoloog ziet hij vrijwel nooit nodeloos verwezen patiënten. Dat ligt anders in zijn werk als internist. „Daar weet ik geregeld van tevoren dat ik weinig kan betekenen. Denk aan onbegrepen moeheid en onverklaarbare buikklachten. Wel kan zo’n bezoek patiënt helpen om klachten te accepteren.”

Hij verwacht niet dat de pandemie tot grote veranderingen zal leiden, afgezien van toenemende e-health. „Die kreeg door corona een impuls, met name het beeldbellen. Verder voorzie ik weinig aanpassingen. Onze zorg is al behoorlijk efficiënt georganiseerd en de Nederlandse oncologen staan kritisch ten opzichte van nieuwe behandelvormen. Die moeten echt iets toevoegen.”

De specialist is benieuwd naar de uitslagen van het onderzoek naar het effect van uitgestelde zorg. „Voor de oncologie kan ik me slecht voorstellen dat er positieve resultaten uit de bus komen. De kankerzorg is gebaseerd op zorgvuldig onderzoek bij grote groepen patiënten.”

De sterk versnelde ontwikkeling van een vaccin, vanwege de ernst van de pandemie, is voor Van Voorthuizen geen reden om procedures voor de ontwikkeling van nieuwe middelen structureel aan te passen. „De bureaucratie zou minder mogen, maar de coronatijd liet ook het gevaar van haast zien. Er zijn behandelingen geweest die onverstandig bleken, zoals de toediening van chloroquine. In toonaangevende bladen verschenen artikelen die later werden herzien of zelfs teruggetrokken. Dat komt het vertrouwen in de zorg niet ten goede.”