Vijf zakken chips. Dat zou voldoende moeten zijn. Een vrouw doet inkopen voor de verjaardag van haar dochter en verwacht flink wat familie en vrienden. Zelf zal ze de chips met geen vinger aanroeren.

Sinds ze medicijnen slikt, is ze enorm aangekomen. Door goed op haar voedingspatroon te letten probeert ze nog enigszins op gewicht te blijven, zo goed en zo kwaad als dat gaat.

Ze manoeuvreert haar boodschappenkarretje richting de kassa. Maar voordat ze die bereikt, komt een man naar haar toe die de zakken chips uit haar karretje begint te laden. „Dat is niet goed voor u, mevrouw!”

Verbouwereerd en beschaamd laat ze de man zijn gang gaan. Ze verlaat de supermarkt, zonder chips. Dan eet de familie maar wat minder.

Dit overkwam een patiënte van Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en obesitashoogleraar aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Dergelijke schrijnende voorvallen stimuleerden haar tot het schrijven van het boek ”Vet belangrijk”, samen met collega-arts en -onderzoeker Mariëtte Boon, waarin ze de stigmatisering van dikke mensen hekelt. Boon is internist in opleiding bij het Leids Universitair Medisch Centrum en doet onderzoek naar de rol van zogeheten bruin vet (zie kader) in de vetstofwisseling. Beide auteurs behaalden zowel hun artsendiploma als doctoraat cum laude, en sleepten voor hun onderzoek diverse prestigieuze internationale beurzen en prijzen in de wacht.

Het boek beleefde in drie weken tijd drie drukken, en wordt momenteel vertaald in onder meer Engels, Duits en Chinees. Op een vlot leesbare manier beschrijven de auteurs wat er op dit moment in de wetenschap bekend is over het belang van vetweefsel voor onze gezondheid, welke factoren bijdragen aan overgewicht en hoe we overgewicht effectief kunnen tegengaan. Het boek eindigt met een pleidooi voor meer begrip voor mensen die worstelen met zwaarlijvigheid.

Dikke mensen krijgen vaak de schuld van hun overgewicht. U bent het echter niet eens met de gevleugelde uitspraak ”elk pondje gaat door het mondje.” Waarom niet?

Van Rossum: „Het is een klassieke denkfout dat je dik wordt puur en alleen door te veel eten. Natuurlijk is het zo dat een overmaat aan ongezond, bewerkt voedsel flink kan bijdragen tot het ontwikkelen van overgewicht. Maar er zijn mensen die niet te veel eten en voldoende bewegen en toch te zwaar zijn. Dat toont dat er ook allerlei andere oorzaken zijn voor overgewicht. Zo wordt de aanleg om dik te worden voor 40 tot 70 procent bepaald door hoe je genetisch in elkaar zit.

Ook verschilt de samenstelling van darmbacteriën per persoon. Omdat darmbacteriën bijdragen aan de vertering, heeft dat invloed op hoe goed voedingsstoffen opgenomen worden.

Een andere factor is stress. Hierdoor krijg je niet alleen snacktrek, maar ook opstapeling van buikvet. Ook slaaptekort en medicijngebruik kunnen bijdragen aan overgewicht. Er is dus een heel rijtje aan factoren waar vaak niet bij stilgestaan wordt. Alleen een dieet volgen is daarom meestal onvoldoende om effectief gewichtsverlies te bereiken, als je niet al die andere factoren ook aanpakt.”

Boon: „Mensen weten dat lengte in de genen zit, maar voor gewicht geldt dat net zo. Genen dragen bijvoorbeeld bij aan hoe snel je verzadigd raakt. Ook bepalen genen voor een deel hoeveel bruin vet je hebt en hoe hoog je verbranding is. De energie die iemand in rust verbruikt, kan tussen individuen enkele honderden kilocalorieën verschillen.

Zelfs je karakter, hoe actief je bent, zit waarschijnlijk voor een deel in je genen.”

Waarom werken veel diëten niet?

Van Rossum: „Veel mensen doen crashdiëten om gewicht te verliezen. Probleem daarbij is dat je hongerhormoonsysteem ontregeld raakt en je –ook als je na verloop van tijd weer bent aangekomen in gewicht– hongeriger blijft dan voor het strenge dieet. Ook de verbranding kan omlaag gaan.

Dat laat een studie uit 2016 mooi zien. Hierbij keken de onderzoekers naar de langetermijngevolgen van een extreem afvalregime met heel veel beweging en een laagcalorisch dieet bij deelnemers aan de ”Biggest Loser”-televisieserie. Mensen met een ernstig overgewicht moesten in dertig weken tijd zo veel mogelijk afvallen. Gemiddeld vielen ze zo’n 60 kg af, maar algauw kwamen ze 41 kg weer aan.

Het basaal metabolisme, dus de energie die het lichaam in rust nodig heeft, nam tijdens de studie af met maar liefst 600 kcal per dag. Zes jaar na de studie was dat zelfs 700 kcal. Dit betekent dat ze nog lang na de interventie minder energie verbruikten dan anderen en dus eerder aankomen. In feite hebben ze dus levenslang: ze moeten hun leven lang meer moeite doen dan andere mensen om op gewicht te blijven. Concreet moeten ze zo’n 85 minuten matig intensief bewegen per dag, of minimaal een halfuur echt intensief, zoals hardlopen. Dat is voor veel mensen onhaalbaar.

We kijken vaak neer op mensen die weer aankomen na een dieet, en denken dan dat het ontbreekt aan wilskracht. Maar het probleem is dat het lichaam door een dergelijk crashdieet op de spaarstand komt te staan en daar langdurig op blijft. Iets energierijks eten zet dan eerder aan.”

Kan het grootste deel van de mensen met overgewicht er zelf echt niks aan doen?

Boon: „Dat hangt af van wat je daarmee bedoelt; alleen een dieet helpt vaak niet.”

Van Rossum: „Wat wél kan werken is een combinatie van gezond en zoveel mogelijk onbewerkt eten, voldoende beweging met tegelijk begeleiding bij de psychische component. Leefstijlcoaching wordt overigens sinds januari 2019 via de basisverzekering vergoed.

En áls de oorzaak van iemands overgewicht al ligt bij een overmaat aan ongezonde, bewerkte voeding, ligt de schuld in feite ook deels bij de maatschappij. Veel mensen reageren lichamelijk met de aanmaak van extra hongerhormonen op visuele prikkels, zoals een reclamebord met een saucijzenbroodje erop. Dat geeft snacktrek en helpt niet mee in een omgeving met overal fastfoodketens en voedsel dat je snel weg kauwt, waardoor je minder snel verzadigd raakt.”

Wat kan de overheid meer doen dan ze nu al doet?

Van Rossum: „De huidige aanpak van overgewicht, die met name gericht is op het volgen van een dieet, is dweilen met de kraan open. Nu wachten we tot er een ziekte is waarbij overgewicht een grote rol speelt, zoals suikerziekte, bepaalde soorten kanker, hart- en vaatziekten, depressie en gewrichtsklachten. Voor deze klachten krijgen patiënten vervolgens medicijnen, waar ze echter als bijwerking soms nog dikker van worden. Intussen blijft de kraan openstaan, namelijk een continue stroom van geraffineerde producten. Bovendien nodigt de omgeving onvoldoende uit om te gaan bewegen: alles is comfortabeler geworden. De overheid moet daarom veel meer maatregelen nemen dan nu het geval is. Te meer aangezien het probleem gigantisch is: meer dan de helft van de Nederlanders heeft overgewicht en 15 procent heeft obesitas, bleek in 2018.

Ik heb meegewerkt aan het Nationaal Preventieakkoord, waarin met zeventig verschillende organisaties in Nederland afspraken zijn gemaakt gericht op het terugdringen van overgewicht, roken en alcoholconsumptie. Echter is dat volgens het RIVM onvoldoende om het groeiende probleem van overgewicht terug te dringen. Een suikertaks, waardoor bijvoorbeeld frisdranken duurder worden, zou een goede maatregel zijn. Of extra belasting op geraffineerde producten. Er wordt nu onder andere gewerkt aan een duidelijk voedselkeuzelogo in stoplichtkleuren, waarmee de consument makkelijk kan bepalen wat gezond is en wat niet.”

In het boek noemt u twee dieetstijlen die veelbelovend lijken: ”intermittent fasting” –periodiek vasten– en ”time-restricted fasting” – tijdgebonden vasten. Hoe werken die?

Boon: „Bij intermittent fasting eet je de ene dag minder dan 25 procent van je dagelijkse calorieën en de andere dag onbeperkt. Dit sluit mooi aan op een eerdere vraag, want het basaal metabolisme –de energie die het lichaam in rust verbrandt– blijft hierbij wél gelijk. Het beste is daarom om geduld te hebben, en niet te snel af te willen vallen.”

Van Rossum: „De langetermijnresultaten van intermittent fasting zijn nog niet bekend, dus we moeten nog gaan zien of dit inderdaad een methode is die helpt om blijvend op een gezonder gewicht te komen.”

Boon: „Bij de andere dieetstijl, time-restricted fasting, eet je dezelfde hoeveelheid als normaal, maar in een kortere tijdsspanne. Onlangs is er een mooie publicatie over verschenen in het wetenschappelijke tijdschrift Cell Metabolism. Onderzoekers lieten mensen die eerder de hele dag door aten, evenveel voedsel eten als ze gewend waren, maar dan in een periode van niet langer dan tien tot elf uur. Dan zie je dat deze mensen afvallen, zich beter voelen en beter slapen. Bij proefdieren treedt er bovendien veel minder aderverkalking op als ze een kortere periode van een dag gevoerd worden. Ook vertoonden zowel mensen als muizen gewichtsverlies.”

Van Rossum: „Deze resultaten tonen het belang van onze biologische klok. In de hersenen zit een meesterklok die reageert op licht/donker en verschillende kleine klokjes in de organen aanstuurt. Als je tijdig ontbijt is dat een trigger voor die orgaanklokjes om actief te worden en zal bijvoorbeeld de alvleesklier insuline aanmaken. Dit houdt de suikerspiegel en het gewicht onder controle. Maar als je middenin de nacht iets eet, raken deze klokjes van slag en dat is ongunstig voor je stofwisseling, suikerhuishouding en je gewicht.

Zorg er voor dat het zwaartepunt van de calorieën in je ontbijt en lunch zit, en niet in je diner. Ontbijt als een keizer, lunch als een prins, en dineer als een bedelaar.”

Een manier om af te slanken zou zijn om vaak in de kou te zitten. Door zo’n koudebehandeling maakt het lichaam meer bruin vet aan, dat energie verbrandt ten bate van warmteproductie. Is dat een haalbare afslankstrategie?

Boon: „Bij muizen zagen we dat al na enkele minuten van blootstelling aan kou, bruin vet actiever werd en de stofwisseling steeg. De vetvoorraad die in bruin vet is opgeslagen is na ongeveer vier uur op, daarna worden vetten vanuit wit vet aangevoerd om te verbranden. De activiteit van bruin vet neemt al aanzienlijk toe als mensen twee uur per dag voor een periode van zes weken doorbrengen bij een temperatuur van 17 graden Celsius. Door die hogere verbranding verliezen ze bijna een kilo aan lichaamsvet.

Wel moet gezegd worden dat de proefpersonen in deze studie slechts een korte broek en een T-shirt droegen. Dat is dus even wennen aan het begin.”

Van Rossum: „Tegenwoordig worden we veel minder dan vroeger blootgesteld aan lage temperaturen. We zitten in goed geïsoleerde gebouwen, in een verwarmde auto, en kinderen spelen minder buiten. Dit is ook een van de vele factoren die bijdragen aan de huidige overgewichtepidemie. Een praktisch advies zou zijn om meer in de kou door te brengen of om dagelijks koud af te douchen.”

Een van de eerste afslankpillen was dinitrofenol, een stofje dat in de jaren dertig van de vorige eeuw werd ontwikkeld. Rond 1950 werden eitjes van lintwormen voorgeschreven om af te vallen. Is er op dit moment een effectieve afslankpil, of verwacht u dat die in de nabije toekomst nog zal komen?

Boon: „Het gebruik van afslankpillen die op internet verkrijgbaar zijn, kan heel gevaarlijk zijn. Dinitrofenol werd veel gebruikt en wordt nog steeds aangeboden. Het doet hetzelfde als bruin vet, maar dan bij alle lichaamscellen tegelijk. Dus vetverbranding waarbij geen energie, maar warmte wordt geproduceerd. Sommige vrouwen die het middel gebruikten, raakten letterlijk oververhit en zijn overleden.”

Van Rossum: „In Europa zijn twee effectieve afslankmedicijnen goedgekeurd. Een daarvan is liraglutide, dat de werking van een van de darmhormonen imiteert. Het geeft een verzadigingsgevoel en lijkt een gunstig effect op de verbranding te hebben. Dat geven we alleen als mensen eerst hun leefstijl geoptimaliseerd hebben. Mensen dienen eerst een gecombineerde leefstijlinterventie te volgen. Als dat na een jaar nog niet voldoende werkt, krijgen ze volgens de richtlijnen dit middel. Helaas is liraglutide duur en vergoeden verzekeraars het middel niet.

Het andere middel heet Naltrexon/bupropion. Dat werkt in op de hersenen, vermindert onder andere het beloningsgevoel van eten en zorgt voor gewichtsverlies. Mensen worden er geen slanke den van, maar vallen wel wat kilo’s extra af. En slechts een paar procent gewichtsverlies zorgt er al voor dat organen minder vervet raken, dat het risico op hart- en vaatziekten afneemt, en dat het mentale welzijn verbetert.”

Uw boek heeft als titel ”Vet belangrijk”. Welke functies heeft vetweefsel?

Boon: „Als eerste heeft vet een belangrijke opslagfunctie. Vetcellen slaan vetten op die circuleren in het bloed, en voorkomen daarmee dat vet in organen terechtkomt waar dat schadelijk is. Wordt vet niet goed opgeslagen, dan kan dat leiden tot suikerziekte of een lever en hart die vervetten en dan niet goed meer functioneren. Bovendien kan de vetvoorraad aangesproken worden als je een tijdje niet gegeten hebt. Dat was voor onze voorouders cruciaal in tijden van honger.

Lichaamsvet is ook belangrijk voor de vruchtbaarheid. Vetcellen produceren ongeveer 600 verschillende hormonen, waaronder leptine. Naast het remmen van de eetlust en stimuleren van de verbranding beïnvloedt leptine ook het vruchtbaarheidscentrum in de hersenen. Je hebt een bepaalde hoeveelheid vet nodig om genoeg leptine te produceren en vruchtbaar te blijven. Vrouwen hebben tenminste 17 procent lichaamsvet nodig. Als vetcellen te weinig leptine produceren vindt de eisprong niet langer plaats, en daar staat of valt de vruchtbaarheid mee.”

Van Rossum: „Omgekeerd is ook waar: een teveel aan lichaamsvet vermindert de vruchtbaarheid bij zowel mannen als vrouwen. Zwaarlijvige mannen hebben een lager testosteronniveau, en daardoor een lagere zaadkwaliteit. Het gaat er dus om een gezond gewicht te hebben: niet te licht en niet te zwaar.”

„We moeten als maatschappij meer respect tonen voor mensen die worstelen met hun overgewicht”, schrijft u in uw boek. Op welke manieren worden dikke mensen gediscrimineerd?

Boon: „Mensen met obesitas hebben een lagere banenkans. Zelfs als het gaat om een zittend beroep, wordt gedacht dat ze daar minder geschikt voor zijn. Discriminatie gebeurt ook impliciet. Als een zwaarlijvig persoon in de bus gaat zitten met een broodje in zijn hand, gebeurt het dat hij of zij blikken krijgt van: zie je wel. Soms ook expliciet, doordat deze mensen erop worden aangesproken als ze een zak chips in hun boodschappenkar hebben liggen.”

Van Rossum: „De teksten die mensen af en toe naar hun hoofd geslingerd krijgen, zijn verschrikkelijk. Ze worden uitgescholden voor vetklep of slappeling. Ook komt het regelmatig voor dat mensen met obesitas het vliegtuig instappen en blikken krijgen van: ik hoop niet dat die naast mij gaat zitten.

Wij artsen denken bij overgewicht aan een groter risico op diabetes, kanker en hart- en vaatziektes. Maar uit onderzoek blijkt dat mensen met obesitas veel meer last hebben van het sociale stigma dat ze krijgen, dat ze continu met de nek worden aangekeken en anders behandeld worden. Daarnaast hebben velen ook last van functionele beperkingen. Dus dat hun buik in de weg zet en ze hun eigen schoenen niet eens aan kunnen doen of hun billen af kunnen vegen.”

Wat is de belangrijkste boodschap die u met het boek wilt meegeven?

Boon: „Het begrip vergroten voor dikke mensen. De oorzaken van overgewicht zijn heel complex en daarom moeten we mensen niet zomaar veroordelen. En we willen met het boek de kennis vergroten over ons mooie vetorgaan.”

Van Rossum: „Als mensen beseffen hoe complex overgewicht is en hoe moeilijk het is om bij ernstig overgewicht af te vallen, hopen we dat dat begrip er makkelijker komt en dat we mensen meer gaan steunen in plaats van veroordelen.”

Het boek gaat weinig in op vet in voeding. Waarom?

Boon: „Onderzoek toont dat het niet zozeer om deze macronutriënten gaat, maar meer om de mate van bewerking van voeding. In een grote studie die recent werd gepubliceerd, kreeg de ene helft van de proefpersonen een vetarm, de andere helft een koolhydraatarm dieet. Gemiddeld vielen de deelnemers in beide dieetgroepen 5 tot 6 kilo af. Maar wat beide diëten gemeen hadden, was dat ze veel onbewerkt voedsel bevatten.”

Van Rossum: „Interessant was dat de individuele verschillen in beide groepen enorm waren. Gemiddeld viel men evenveel af, maar de variatie was groot: de een viel 30 kilo af, de ander kwam 10 kilo aan. In de toekomst moeten we daarom naar een op maat gemaakt dieet. Echter is het op dit moment nog niet mogelijk om te voorspellen welk dieet voor wie het beste werkt.

Een belangrijk onderzoek dat in mei werd gepubliceerd liet zien dat proefpersonen die onbewerkt voedsel aten –bijvoorbeeld een bloemkool waar geen stoffen aan toegevoegd zijn– snel verzadigd raakten en afvielen. De deelnemers die daarentegen bewerkt voedsel voorgeschoteld kregen –denk aan de pakjes en zakjes in de supermarkt– aten per dag ruim 500 kilocalorieën meer en kwamen aan in gewicht. Het voedselaanbod van beide groepen bevatte overigens evenveel koolhydraten, vetten, eiwitten, zout en vezels. Wij adviseren daarom: eet gevarieerd en niet te bewerkt.”

Stel dat u 10 miljoen euro onderzoeksgeld zou krijgen, wat zou u daarmee doen?

Van Rossum: „Op dit moment hebben de meeste behandelingen voor obesitas onvoldoende blijvende resultaten. Daar moeten we oplossingen voor vinden. Bij maagoperaties is de kans het grootst dat mensen met ernstig overgewicht op een gezond gewicht komen. Maar ook een operatie is geen eenvoudige oplossing, zoals weleens gedacht wordt. Waar we naartoe moeten, is bij elk individu alle bijdragende factoren aan overgewicht opsporen en vervolgens een therapie op maat ontwikkelen. Als we uiteindelijk met veel gegevens en een algoritme kunnen voorspellen welke therapie voor iemand werkt, kunnen we hopelijk obesitas effectiever behandelen. Daarbij kijken we niet alleen naar de welbekende leefstijlfactoren, maar ook naar andere zaken zoals hormonen, medicatiegebruik, stress, slaap, darmflora en verbranding.”

Boon: „Met dat geld zou ik graag onderzoek willen doen naar stoffen in het bloed die kunnen voorspellen welke therapie voor iemand werkt. We zouden die 10 miljoen dus goed kunnen gebruiken, alleen al voor onderzoek naar bruin vet. Ook daarover is nog veel onbekend. Zo weten we nog niet eens welk ontvangertje in de cellen bruin vet aanzet. Zelfs het meten van de hoeveelheid bruin vet die iemand heeft, is momenteel nog heel lastig en duur.”

Bruinvet: de verbrandingsmotor van het lichaam

Bruin vet is vetweefsel dat energie –calorieën– uit voeding omzet in warmte, waardoor je lichaam op temperatuur blijft. Wit vet daarentegen slaat energie op. Door in de kou te gaan zitten, wordt bruin vet actiever en verbrandt het meer energie. Het vetweefsel is bruin door de aanwezigheid van talrijke mitochondriën, de energiefabriekjes van het lichaam. Bruin vet zit met name langs de slagaders, in de nek en rondom het hart. Onderzoek is gaande naar afslankpillen die bruin vet activeren en zo het energieverbruik van het lichaam opschroeven.

Diëten die mogelijk wel werken

Intermittent fasting is een vorm van afwisselend vasten die op twee manieren gedaan kan worden, namelijk om de dag vasten of via periodiek vasten. Bij om de dag vasten eet je de ene dag heel weinig –minder dan 25 procent van je energiebehoefte– en de andere dag weer normaal. Periodiek vasten houdt in dat je een of twee dagen per week niet eet, en de andere vijf of zes dagen wel.

Bij time-restricted fasting gaat het er niet om dat je minder calorieën binnenkrijgt, maar dat je eet over een kortere periode van de dag. Meestal wordt gekozen voor een tijdsspanne van 6 tot 12 uur.

Beide vormen van vasten kunnen de gezondheid bevorderen en effectief zijn voor gewichtsverlies. Langetermijneffecten zijn echter nog niet bekend.

Boekgegevens

Vet belangrijk. Feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers, Mariëtte Boon en Liesbeth van Rossum; uitg. Ambo/Anthos, 248 blz.; 20,99 euro.

Lees ook

Gezonder voedsel kiezen is te leren

Lees ook

Elke avond lekker stukje vlees of toch vegetarische hamburger?