Na de calamiteit in het Groningse ziekenhuis volgden meerdere in- en externe onderzoeken. Deze brachten diverse medische onvolkomenheden rond de ingreep aan het licht.

Op het eerste gezicht lijkt het de behandelend anesthesioloog te zijn die iets heeft uit te leggen. Beschikte hij over voldoende expertise op het terrein van de kinderanesthesie en heeft hij de elders in het ziekenhuis aanwezige kennis op de juiste manier benut? Is de bloeddruk van de baby tijdens de ingreep niet te laag gehouden? Zijn de bloedwaarden gedurende de operatie in het laboratorium gecontroleerd? Volgens deze inmiddels bij het ziekenhuis vertrokken arts is echter verzuimd na te gaan of collega-kinderartsen van het UMCG mogelijke complicaties na de operatie over het hoofd hebben gezien.

De raad van bestuur van het ziekenhuis, eindverantwoordelijk voor de zorgkwaliteit, heeft geen kans gezien de regie te voeren over de onderzoeken, zo valt af te leiden uit het kritische rapport dat de Nationale Ombudsman gisteren over de zaak presenteerde. Dat geeft te denken, maar nog veel zorgelijker is dat voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg hetzelfde geldt.

Cruciaal in deze zaak is de vraag of menselijk feilen hier een rol speelt en zo ja, wie zich dat als eerste mag aanrekenen. Helderheid hierover had kunnen worden verkregen door de zaak ter beoordeling voor te leggen aan een van de regionale tuchtcolleges voor de gezondheidszorg.

Dat dit niet is gebeurd is ronduit onbevredigend. Nog verbazingwekkender is de reden: het inspectieonderzoek kwam moeizaam op gang, duurde onnodig lang en toen het eerste concept eindelijk verscheen, zorgde het bij de inspectie voor interne verdeeldheid. Met verwijzing naar de lange tijdsduur kreeg in elk geval de anesthesioloog zonder nadere onderbouwing de toezegging dat tegen hem geen tuchtklacht zou worden uitgebracht.

Met het oog op de waarheidsvinding en de vragen van de ouders is het zaak dat een dergelijke tuchtprocedure alsnog wordt gevoerd. Formele belemmeringen daarvoor zijn er niet, althans niet op het eerste gezicht.

De weg naar de tuchtrechter staat in deze zaak niet alleen open voor de inspectie, ook voor de ouders als rechtstreekse belanghebbenden. Het recht een klaagschrift te mogen indienen, verjaart pas na tien jaar, gerekend vanaf de dag na die waarop het medische handelen waarop het klaagschrift betrekking heeft, is geschied.

Of excuses maken bij de ouders, iets wat de ombudsman inspectie en ziekenhuis gisteren opdroeg, nu nog een zinvol gebaar is, valt te betwijfelen. Royaal medewerking verlenen aan een tuchtprocedure is dat wel.

Het is aan het ziekenhuis en de inspectie om zich na gisteren te gaan kwijten van die taak.