Fair play is er niet altijd bij. Ook Paulus -vast wel bekend met de olympiaden van de Griekse oudheid, al begonnen rond 775 voor Christus- wist van oneerlijke praktijken: „En indien ook iemand strijdt, die wordt niet gekroond, zo hij niet wettelijk heeft gestreden” (2 Timótheüs 2:5). Blijkbaar wist men van praktijken die tegen de regels ingingen. Ook toen was er één eerste prijs. „Weet gijlieden niet, dat die in de loopbaan lopen, allen wel lopen, maar dat één de prijs ontvangt? Loopt alzo, dat gij dien moogt verkrijgen” (1 Korinthe 9:24).Spelregels
Tijdens de winterspelen hoorden we dat sommige ziektekostenverzekeraars hadden gewonnen. Ik wreef mijn ogen uit; ziektekostenverzekeraars gewonnen? Deden zij dan aan een wedstrijd mee?

Opeens wist ik het: opperscheidsrechter Hoogervorst had bepaald dat er mededinging in de zorg moest komen. Daarbij ging het om kwalitatief zo hoog mogelijke zorg voor een bedrag dat wij bereid zijn te betalen. Hadden de winnaars dan de beste zorg bedongen voor een schappelijke prijs?

Niets van dat alles. Ze hadden alleen maar de meeste verzekerden binnengehaald. Er werd alvast aangekondigd dat de spelregels voor 2007 anders zullen zijn, want de premies gaan zeker omhoog. De wedstrijd is dus nog lang niet voorbij.

Hoogervorst heeft geoogst wat vele bewindslieden vóór hem hadden gezaaid. De eerste zaaier was staatssecretaris Simons, in 1990. Ook toen al bleek dat er een klein aantal zorgverzekeraars zou komen met standaardzorgovereenkomsten. Over het beleid van Hoogervorst -en over dat van de ministers Donner en Verdonk- leven onder de bevolking zeer gemengde gevoelens. Ongetwijfeld heeft dat meegespeeld bij de laatste gemeenteraadsverkiezingen, waardoor de coalitiepartijen verloren. Daarin ging het blijkbaar niet zozeer om afrekenen op verstandig beleid, maar om overtuigingskracht. Mocht de econoom Hoogervorst nu achterover gaan leunen, dan wil ik hem wel waarschuwen dat de wedstrijd nu pas echt begint. Het zal gaan om kwaliteit en kosten. Kwaliteit van wat dan wel?

Vraag
Kwaliteit van leven zal in de competitie een steeds grotere rol gaan spelen. Spanjer schreef al in 1989 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: „De vraag ”wat red ik eigenlijk?” is voor veel artsen en verpleegkundigen een netelige vraag geworden, die in feite een waardeoordeel over de kwaliteit van het leven van de patiënt inhoudt.”

De waarde van een mens wordt steeds meer uitgedrukt in kwaliteit of nut. De drempel waarbij je onder de maat valt, wordt maatschappelijk of politiek bepaald. Dat geldt voor ongeboren en terminaal leven, maar ook voor asielzoekers. Niet zelden neemt D66 in zulke zaken het voortouw, volgt de VVD en buigt het CDA mee.

Ik ben niet optimistisch over het verdere verloop van de wedstrijd. Alleen de eerste ronde is nog maar gestreden. Er is geen denken aan dat de kosten van de gezondheidszorg, bij toenemende vergrijzing en een stijgend aantal mensen met een chronische ziekte, zullen verminderen. De discussie over keuzen in de zorg, in 1990 begonnen met het rapport-Dunning, is dus voorlopig niet geluwd.

Zullen vooral economen de spelregels vaststellen? Het lijdt geen twijfel dat de inrichting van de gezondheidszorg in de komende jaren steeds meer een economisch karakter zal gaan krijgen.

Het zou op den duur kunnen gebeuren dat er geen sondevoeding of levensreddende operatie meer wordt geïndiceerd bij een ernstig gehandicapte of een demente bejaarde, omdat men meent dat de kwaliteit van leven daarvoor ontoereikend is. De grote financiële druk in de zorgsector zou artsen kunnen noodzaken tot goedkoop werken omdat anders hun contracten in gevaar komen - of is dat nu soms al het geval? Is de situatie in de Verenigde Staten ons voorland en komt er een einde aan de solidariteit?

Concurrentie
Betekent dit alles dat er helemaal niet over geld mag worden gesproken? Dat zou van weinig werkelijkheidszin getuigen en gespeend zijn van inzicht in de politieke en maatschappelijke verhoudingen van vandaag.

Ik vind dat er wel degelijk naar kosten-batenverhoudingen gekeken mag worden. Dat zou trouwens ook best eens mogen gebeuren rond alle bureaucratie in de zorg. Op dat terrein zou er gerust wat concurrentie mogen komen. Maar laat degenen die chronische en intensieve zorg nodig hebben er buiten. In mijn ogen kun je de leefbaarheid van een samenleving afleiden uit de zorg die de zwaksten ontvangen.

Gaat het in de zorg eigenlijk wel om winnaars? Zo dit al het geval is, dan dienen dat de zorgvragers zelf te zijn, met vóór in de rij degenen die niet voor zichzelf kunnen opkomen. Er is geen eerste prijs, want het zijn óf allemaal winnaars, óf allemaal verliezers.

Zo er van concurrentie sprake moet zijn, laat de minister dan niet achterover gaan leunen, maar de wettelijke mogelijkheden overwegen om ook in de komende jaren van zorgaanbieder te kunnen wisselen. Het houdt de zorgaanbieders scherp.

De auteur is hoogleraar medische informatica en was eerder rector magnificus van de Erasmus Universiteit Rotterdam.