Vorige keer schreef ik over zorgverleners die ziek worden door de gezondheidszorg. Deze keer kan ik niet loskomen van de berichten over jongeren die in de gesloten jeugdzorg verbleven en in plaats van geborgenheid te ervaren juist zieker werden van de gezondheidszorg. Soms zelfs zo ziek dat ze geen andere uitweg meer zagen dan de dood.

”Eenzaam gestorven”, zo luidt de titel van het tweede rapport van ervaringsdeskundige Jason Bhugwandass over jongeren die op de voormalige ZIKOS-afdelingen verbleven. Deze afdelingen voor Zeer Intensieve Kortdurende Observatie en Stabilisatie voor kinderen met complexe psychiatrische problemen vormden de zwaarste vorm van gesloten jeugdzorg in Nederland. Het eerste rapport (”Eenzaam gesloten”) van Bhugwandass bracht de misstanden op deze afdelingen aan het licht. De grote maatschappelijke en politieke ophef leidde uiteindelijk tot de sluiting van de afdelingen. Je zou denken, of tenminste hopen, dat daarmee een begin gemaakt kon worden met herstel. Het nieuwe rapport van Bhugwandass laat echter zien dat dit niet het geval is.

Veel jongeren zijn nooit persoonlijk benaderd, ontvingen geen excuses en kregen nauwelijks passende nazorg

”Eenzaam gestorven” is een alarmerende titel. En niet voor niets: sinds de publicatie van het eerste onderzoek zijn vijf jongeren die daaraan deelnamen, overleden. Daarnaast deed ruim driekwart van deze jongeren een suïcidepoging en kampen vrijwel allen nog dagelijks met ernstige psychische en lichamelijke klachten. De gevolgen van wat zij hebben meegemaakt, werken nog iedere dag door. Veel jongeren geven aan dat zij na het verschijnen van het eerste rapport nooit persoonlijk zijn benaderd, geen excuses ontvingen en nauwelijks passende nazorg kregen. Voor sommigen voelde dat als een tweede beschadiging. Eerst werd hun veiligheid onvoldoende beschermd. Vervolgens bleef erkenning uit voor wat hun was overkomen.

”Eenzaam gestorven” is ook een confronterende titel. In dat licht komt het wrang over dat twee jaar na het verschijnen de minister aan de Tweede Kamer niet meer kan laten weten dan dat ze met het werkveld onderzoekt hoe excuses, erkenning en herstel „op een betekenisvolle manier vorm kunnen krijgen”. Twee jaar... en dan nog niet verder dan dit?

Ik ben geen kenner van deze sector. Dat vereist voorzichtigheid en zorgvuldigheid in het spreken hierover. Allermeest voor de mensen die het betreft. Zij zijn al helemaal niet geholpen met stuurlui aan de wal die staan te roeptoeteren hoe het wel moet. Maar ik zie wel een patroon. En daar wil ik graag de vinger bij leggen. Het zijn in ons land de laatste jaren vaak juist de kwetsbare mensen die gemangeld worden, eerst in falende systemen en vervolgens in bureaucratische ‘hersteloperaties’.

Daarmee raakt dit rapport aan een bredere vraag, die niet alleen voor de jeugdzorg geldt. Hoe gaan wij als samenleving om met mensen die beschadigd zijn geraakt binnen systemen die bedoeld waren om hen te helpen? Dit is niet de eerste keer; denk alleen al aan de toeslagenaffaire. Zodra een onderzoek verschijnt, volgt, vaak terecht, verontwaardiging. Kamervragen worden gesteld, rapporten geschreven en verbeterplannen opgesteld. Maar wat gebeurt er vervolgens met de mensen om wie het werkelijk gaat? Te vaak is het antwoord: „Niets”. Of nog erger: ze belanden in een procedurele doolhof die vaak als meer beschadigend wordt ervaren dan het falende systeem waarvan zij slachtoffer waren.

Dat is wat voor mij de titel ”Eenzaam gestorven” zo confronterend maakt. Niet alleen dat jongeren zijn overleden, hoe aangrijpend dat ook is. Maar ook dat zij zich in de jaren daarvoor zo eenzaam en ongezien hebben gevoeld. Ongezien in hun pijn, hun boosheid, hun verdriet en hun behoefte aan erkenning. Als een passend antwoord op het onrecht dat is aangedaan ergens begint, dan is het daar. Bij de bereidheid om werkelijk de jongeren te zien en aanwezig te blijven nadat de krantenkoppen zijn verdwenen. Want alleen dan kan herstel beginnen.

De auteur is hoogleraar verplegingswetenschap.

Denkt u aan zelfdoding? Praat erover. Neem gratis en anoniem contact op met Stichting 113 Zelfmoordpreventie via 0800-0113 of 113 (24 uur bereikbaar) of chat op 113.nl.