Het orkest speelt door elkaar

Je moet het hart zien als een viertaktmotor, zegt dr. J. H. Ruiter, cardioloog in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) en voorzitter van de Nederlandse Werkgroep Hartstimulatie. In de twee hartboezems stroomt het bloed binnen uit respectievelijk de longen en de rest van het lichaam. Een elektrische prikkel zorgt ervoor dat ze tegelijk samenknijpen, waardoor het bloed in de eronder gelegen hartkamers wordt gestuwd. Via een ingebouwde vertraging bereikt diezelfde prikkel enkele fracties van een seconde later de twee hartkamers. Die zijn intussen gevuld. Vervolgens knijpen de kamers krachtig samen en pompen het bloed in de grote lichaamsslagader en de longslagader.

Fibrilleren is het onregelmatig samentrekken van telkens andere bundels van een spier. Bij boezemfibrilleren is de ritmische samentrekking van de boezems verstoord. Het normale ritme van 60 tot 80 prikkels per minuut kan oplopen tot wel 600. De hartspiercellen van de boezems trekken zich daardoor niet meer met de normale regelmaat samen, maar raken in een soort trilbeweging. Met onaangename gevolgen voor de patiënt in de vorm van onder meer hartkloppingen.

Implantatie
Ruiter implanteerde daarom samen met een Amsterdamse collega onlangs een nieuw soort pacemaker, als eerste in de wereld, bij een 51-jarige patiënte met hardnekkig boezemfibrilleren. Een trendbreuk, want de inzet van pacemakers voor deze kwaal is ongebruikelijk.

Ruiter: „De nieuwe behandeling richt zich op het herkennen, voorkomen of onderdrukken van afwijkende elektrische prikkels in de boezems. Zodra die zich voordoen, signaleert de pacemaker die signalen, waarna hij zelf prikkels in het juiste ritme afgeeft. Als de situatie weer normaliseert, stopt hij daarmee.”

De pacemaker kan ook zelf een behandeling inzetten. Die bestaat uit een bombardement van zeer snelle stroomstootjes, ”burst pacing”, tot maximaal 2000 stootjes per minuut. „Het is eigenlijk een vorm van schoktherapie. Je hoopt dat het hart het normale ritme weer oppakt. Maar we zijn nog niet zover dat dit automatisch gebeurt. We willen met deze behandeling eerst in het ziekenhuis ervaring opdoen.”

Sinusknoop
De frequentie van de hartslag wordt bepaald door de sinusknoop, een zenuwcentrum aan de bovenkant van het hart. Hij zorgt ervoor dat door een elektrische prikkel de linker- en de rechterhartboezem precies op tijd samenknijpen en het bloed doorsluizen naar de twee hartkamers.

Ruiter: „Bij boezemfibrilleren ontbreekt deze onderlinge afstemming. De sinusknoop is niet meer de enige dirigent, maar er zijn er wel tien of twintig. De orkestleden spelen als het ware door elkaar heen. Kleine kringstroompjes werken onafhankelijk van de sinusknoop en veroorzaken een complete elektrische chaos.”

Ook de hartkamers ondervinden hiervan de gevolgen. Het snelle boezemritme wordt via een tweede zenuwcentrum op de grens van boezems en kamers, de atrio-ventriculaire knoop (AV-knoop), gedeeltelijk doorgegeven aan de hartkamers. Dat resulteert in een onregelmatige hartslag die kan oplopen tot wel 150 tot 200 slagen per minuut, ongeveer twee keer zo veel als normaal. Soms zakt het ritme terug tot onder het normale niveau, om daarna weer te stijgen.

Dat alles heeft uiteraard ook gevolgen voor de bloedcirculatie. De boezems vullen zich niet meer optimaal. Ze pompen het bloed ook niet meer actief in de hartkamers. Er is nog slechts sprake van passieve vulling. Mede door het versnelde kamerritme leidt dit tot een verminderde output van het hart. Patiënten met boezemfibrilleren zijn volgens Ruiter dan ook snel uitgeput, moe en kortademig. Soms komt duizeligheid en flauwvallen voor. Daarnaast voelen ze hartkloppingen doordat de hartslag onregelmatig is en de hartkamers te snel samentrekken. Veel patiënten zijn daar bang van.

Vooral ouderen
Boezemfibrilleren komt zeer veel voor. Blijkens cijfers van de Nederlandse Hartstichting hebben zo'n 125.000 Nederlanders, vooral ouderen, er last van. Van de 70-plussers heeft 7 procent te maken met boezemfibrilleren, van de 80-plussers 10 procent. Dat aandeel zal de komende twintig jaar door de vergrijzing waarschijnlijk verdrievoudigen. Ook overleven steeds meer mensen dankzij de toegenomen medische mogelijkheden een hartinfarct. In deze groep komt echter veel vaker boezemfibrilleren voor. Eenderde van de patiënten met hartfalen heeft eveneens chronisch boezemfibrilleren. Ruiter: „We zien hier per jaar honderden ouderen met deze kwaal. Maar ook jongere mensen tussen 30 en 40 jaar kunnen de aandoening krijgen.” Boezemfibrilleren kan volgens de Alkmaarse cardioloog af en toe optreden en weer verdwijnen, maar ook een permanent karakter krijgen.

Boezemfibrilleren is geen dodelijke aandoening, maar er is wel het gevaar dat zich in de linkerboezem stolsels ontwikkelen. Die worden vervolgens met de bloedstroom meegevoerd en via de linkerhartkamer de grote lichaamsslagader ingepompt. Via die route kunnen stolsels in de hersenen belanden. Dat dit geen zeldzaamheid is, blijkt uit de cijfers. De helft van alle herseninfarcten wordt veroorzaakt door stolsels ten gevolge van boezemfibrilleren. „De impact van deze kwaal is dus enorm”, aldus Ruiter.

Antistollingsmiddelen
Patiënten met boezemfibrilleren krijgen ter voorkoming van stolselvorming dan ook steevast antistollingsmiddelen voorgeschreven. „Daar begin je mee. Verder zijn er twee belangrijke leefregels: minder zout gebruiken en matig gebruik van koffie en alcohol. Daarnaast geven we medicijnen die erop zijn gericht boezemfibrilleren te voorkomen. Uit grote studies blijkt echter dat al na een jaar ruim de helft van de patiënten de kwaal weer terugheeft. Een ander nadeel zijn de sterke bijwerkingen, zoals overgevoeligheid voor zonlicht, een te hard werkende schildklier –bij een op de tien patiënten–, leverfunctiestoornissen –bij een op de honderd patiënten– en ernstige longafwijkingen bij één op 20.000.”

„Daarnaast worden geneesmiddelen voorgeschreven om de AV-knoop te versterken tegen het bombardement van elektrische prikkels uit de boezems. Die remming moet leiden tot vertraging van het eveneens verhoogde kamerritme. Daardoor krijgen de kamers beter de tijd zich te laten vullen met bloed.”

Een andere mogelijkheid is een elektrische schokbehandeling onder narcose. Die therapie helpt bij negen van de tien patiënten. Het probleem is echter dat de kwaal bij 50 tot 60 procent van de mensen binnen een jaar weer terugkomt.

Ten aanzien van de nieuwe pacemakerbehandeling bij boezemfibrilleren wil Ruiter niet spreken van een doorbraak. „Daarvoor is het nog veel te vroeg. Onze patiënte kreeg de pacemaker een maand geleden. Een paar keer heeft het apparaat door vroegtijdig ingrijpen boezemfibrilleren kunnen voorkomen, maar de laatste keer ging het mis en wekte de interventie zelfs een aanval op. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. Binnenkort gaan we weer verder kijken. We proberen op die manier stap voor stap vooruit te komen. De behandeling is veilig. Nu gaat het erom de effectiviteit te verhogen.”

Een onderschat probleem

Relevante websites:

Medtronic, een medisch-technologisch bedrijf dat onder meer pacemakers maakt:
www.medtronic.com(1)

Informatie over pacemakers:
www.medtronic.com(2)