Galstenen eruit en toch nog buikpijn

Er wordt te vaak onnodig geopereerd voor galstenen omdat de diagnostiek onvoldoende is. Dat is een van de conclusies van het onderzoek, waarop Van der Velden en Berger promoveerden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). Daarom ontwikkelden zij een betere diagnostiek voor het al dan niet operatief verwijderen van galblaas en stenen.

De standaardbehandeling voor patiënten met galstenen die tot klachten leiden, de zogeheten ”symptomatische galstenen”, is een kijkoperatie (laparoscopie) waarbij de hele galblaas inclusief stenen wordt verwijderd.

Zo'n kijkoperatie is minder zwaar dan de ingreep waarbij de buik met het chirurgisch mes werd geopend. Alleen al in de regio Rijnmond worden jaarlijks zo'n duizend galblazen met stenen via een kijkoperatie verwijderd. Landelijk waren dat er in 1985 15.000 en in 1997 19.000. Een behoorlijke stijging dus.

Buikpijn
Na de ingreep houdt ongeveer 25 procent van de patiënten klachten. „Sinds de komst van de kijkoperatie, neemt het aantal patiënten dat geen baat heeft bij het verwijderen van de galblaas alleen maar toe. De reden is dat chirurgen sneller besluiten tot opereren, ook als dat niet nodig is”, zegt Van der Velden.

Het verband tussen galstenen en de symptomen bij patiënten is nog altijd niet duidelijk. De meeste mensen met galstenen hebben er geen last van. Slechts een deel heeft klachten. Die lopen uiteen van heftige pijn in de bovenbuik en het niet kunnen verdragen van vet, tot winderigheid en overmatig opboeren. Dit soort klachten is echter niet alleen op het conto van galstenen te schrijven. Ze komen zeer veel voor onder de westerse bevolking.

Als een patiënt zich met deze klachten bij zijn arts meldt en het onderzoek tot de vondst van galstenen leidt, dan is de kans echter groot dat zijn problemen daaraan worden toegeschreven. De praktijk is dat veel van deze patiënten met de diagnose symptomatische galstenen ten onrechte naar het ziekenhuis worden verwezen voor het verwijderen van de galblaas via een kijkoperatie. Terwijl het in wezen gaat om zogenaamde ”stille” galstenen, die niet de oorzaak zijn van hun klachten, zelden complicaties veroorzaken en dus ook niet hoeven te worden weggehaald.

Selectie
Het is dan ook niet verbazingwekkend dat deze mensen na de operatie nog steeds dezelfde klachten hebben. „Daarom wilde ik het patroon van buikklachten identificeren die het meest gerelateerd zijn aan galstenen en op grond daarvan patiënten selecteren die baat hebben bij een operatieve verwijdering van galstenen. De aanwezigheid van bovenbuikpijn alleen is onvoldoende om de diagnose symptomatische galstenen te kunnen stellen. Een dergelijke diagnose vereist bovendien de afwezigheid van andere buikklachten. Het gaat er dus om welke buikklachten kunnen voorspellen of patiënten na het verwijderen van de galblaas nog klachten zullen blijven houden”, zegt huisarts mevrouw Berger.

Om een dergelijk onderzoek mogelijk te maken, selecteerden 75 huisartsen 233 patiënten die zij op basis van hun klachten verdachten van symptomatische galstenen. Deze patiënten hebben Berger en Van der Velden tot een jaar na echografisch onderzoek of tot een jaar na een operatieve galblaasverwijdering gevolgd. Gedurende die tijd vulden de patiënten enkele malen een vragenlijst in naar het voorkomen van bovenbuikklachten.

Van der Velden, radioloog in het Sint-Franciscusgasthuis in Rotterdam, bracht de galblaas van patiënten vóór de operatie via een echografie in kaart en onderzocht of uit bepaalde beeldkenmerken valt af te leiden of de patiënt na de ingreep klachten zal houden.

Uit zijn onderzoek bleek dat van de patiënten met een vastzittende steen of verdikking van de galblaaswand bijna 90 procent na de operatie pijnvrij is.

Huisarts Berger bracht het patroon van bovenbuikklachten in beeld. Zij vond dat van de patiënten die vóór de operatie alleen pijn in de bovenbuik hadden, zonder daarbij ook last te hebben van ernstig maagzuurbranden, een opgeblazen gevoel, overmatig opboeren en winderigheid, bijna 100 procent geen pijn meer had na verwijdering van de galblaas.

„Als patiënten zich bij de huisarts presenteren met buikpijnklachten die aanhoudend langer dan een uur duren en waarbij andere niet-specifieke verschijnselen afwezig zijn, wijst dat eigenlijk al op galstenen. De echografische kenmerken van de galblaas voegen aan dat klachtenpatroon slechts weinig toe. Tenzij er op het moment van de pijnklachten meteen een echo van de galblaas gemaakt kan worden. Die combinatie geeft uiteraard de meeste kans om de juiste diagnose –symptomatische galstenen– te kunnen stellen”, aldus Berger.

Ook Van der Velden pleit ervoor om zo snel mogelijk na het ontstaan van de klachten (binnen 24 tot 48 uur) een echografisch onderzoek te doen, om zo een goed verband te kunnen leggen tussen de klachten en afwijkingen aan de galblaas.

Conventionele operatie
Van der Velden onderzocht verder of het met echografisch onderzoek van de galblaas mogelijk is patiënten te selecteren die een vergroot risico lopen dat de kijkoperatie tijdens de ingreep vanwege problemen moet worden omgezet in een conventionele openbuikoperatie. Bij een aantal patiënten lukt het namelijk niet om de galblaasverwijdering via een kijkoperatie te voltooien. Vaak zijn bij deze patiënten verklevingen in de buikholte aanwezig. Om de galblaas veilig te kunnen verwijderen moet de operatie dan worden omgezet naar een open procedure, waarbij een snee in de bovenbuik moet worden gemaakt.

Bij patiënten bij wie echografisch een vergrote galblaas of twee andere afwijkingen aan de galblaas zichtbaar waren (een samengevallen galblaas, vastzittende stenen, verdikking van de galblaaswand of steengruis), bestond er een ruim driemaal zo groot risico op het omzetten van een kijkoperatie in een openbuikoperatie in vergelijking met patiënten waarbij deze afwijkingen niet werden gevonden.

Van der Velden en Berger hopen dat op grond van hun onderzoek bij patiënten met galstenen een juiste beslissing kan worden genomen om al dan niet te opereren en de manier waarop de ingreep het beste kan plaatshebben.

„Een wetenschappelijk zuiver stukje werk”