Rekenen met een risicofactor

Homocysteïne is een afvalproduct van de celstofwisseling. Het wordt in de lichaamscellen gevormd uit het aminozuur methionine, een bouwsteen voor eiwitten, die in diverse voedingsmiddelen, zoals vlees, voorkomt. Homocysteïne kan worden omgezet in twee andere aminozuren, methionine (opnieuw) en cysteïne, die vervolgens in eiwitten worden ingebouwd.

Bij dit ingewikkelde stofwisselingsproces zijn diverse enzymen betrokken en spelen ook de vitaminen B6, B11 (foliumzuur) en B12 een rol (zie kadertekst). Door een verminderde activiteit van deze enzymen ten gevolge van een genetische aanleg, door een te laag vitaminenniveau in de voeding, of allebei, kan homocysteïne niet of onvoldoende worden omgezet in methionine en cysteïne. Het hoopt zich vervolgens op in het bloed. Dat kan, net als een te hoog cholesterolniveau, leiden tot aantasting van de vaatwand (atherosclerose).

Volgens internist dr. G. Boers heeft zo'n 25 procent van de mensen met een hartinfarct en 30 procent van de patiënten met een herseninfarct, een hersenbloeding of vernauwde bloedvaten in de benen, een matig verhoogd homocysteïnegehalte in het bloed. Boers is internist in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen en een Nederlandse pionier in het onderzoek naar homocysteïne. Afgelopen donderdag was hij een van de sprekers op een symposium over ”Vitaminen en hart- en vaatziekten”.

Dia
Boers laat een dia zien uit 1980 van een 21-jarig meisje met ernstige klachten ten gevolge van vernauwde bloedvaten. Hij behandelde haar met foliumzuur en vitamine B6. Haar torenhoge homocysteïnegehalte duikelde van 300 micromol/liter naar 80 micromol/liter. Dat laatste getal is overigens nog zes tot zeven keer zo hoog als normaal. Inmiddels is het meisje een vrouw van 41. Het gaat nog steeds goed met haar.

De Nijmeegse internist heeft met collega's in andere ziekenhuizen in diverse landen de ziektegeschiedenis van 180 vergelijkbare patiënten jarenlang gevolgd. „We verwachtten in de loop der jaren in deze groep op grond van statistische berekeningen 112 hart- en herseninfarcten en ernstige bloedvatvernauwingen. Er ontstond echter maar in 17 gevallen dit soort problemen. Dat is een fantastisch resultaat. Het vormt een van de eerste belangrijke aanwijzingen dat de vitaminen B6, B11 en zo nodig ook B12 niet alleen het homocysteïneniveau kunnen verlagen, maar dat die verlaging, althans in deze groep patiënten, ook een direct positief effect heeft op de gezondheid. We hebben een artikel hierover inmiddels aangeboden aan een bekend internationaal medisch tijdschrift.”

ECG-afwijkingen
In het jongste nummer van het Engelse medische vakblad The Lancet doet een andere Nederlandse 'homocysteïne-pionier', internist dr. C. D. A. Stehouwer uit het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit, samen met collega's verslag van een onderzoek onder 158 gezonde familieleden van 167 patiënten met vroegtijdige aderverkalking. De helft kreeg twee jaar lang dagelijks 5 milligram foliumzuur en 250 milligram vitamine B6, zeer hoge doses vergeleken met de momenteel aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. In deze groep daalde het homocysteïnegehalte met 30 procent. Tijdens een inspanningsproef waarbij een elektrocardiogram werd gemaakt, bleek dat er minder afwijkingen op het ECG voorkwamen. In de controlegroep die een nepbehandeling kreeg, werd 2,5 keer vaker een afwijkend ECG gevonden. Onderzoek van de vaatwand en de bloeddruk in beide groepen leverde geen aantoonbare verschillen op.

Veel onderzoeken richten zich nu op de grote bevolkingsgroep met een mild verhoogd homocysteïneniveau. Hebben de drie vitaminen ook dan een positieve invloed op het voorkómen van hart- en vaatziekten? Dat is geen onbelangrijke vraag, want volgens Boers blijkt uit onderzoek dat elke stijging van de homocysteïnespiegel in het bloed met 5 micromol/liter het risico op een vaatziekte met ten minste 60 procent verhoogt. „In een Europese studie uit 1997 werd een bloedspiegel van 12 micromol/liter gedefinieerd als een milde homocysteïneverhoging. Een op de vijf Nederlanders zit daarboven. Ondanks dit lage uitgangspunt bleek een dergelijke bloedspiegel al twee keer zoveel kans te geven op een hart- of vaatziekte als lagere gehaltes. Daarmee lijkt ook een lichte homocysteïnestijging een even sterke risicofactor als roken en een te hoog cholesterolniveau.”

Test
In vrijwel alle Nederlandse gespecialiseerde poliklinieken voor mensen met een verhoogd cholesterolgehalte of een afwijkend niveau in de andere bloedvetten, de zogeheten lipidenpoliklinieken in academische ziekenhuizen, meten internisten en cardiologen bij hun patiënten het homocysteïneniveau. Als dit te hoog is, vertellen zij het tegen hun patiënten. Tevens wijzen ze hen op de mogelijkheid van het slikken van foliumzuur en zo nodig vitamine B6 en B12 om een nieuw infarct en verergering van de vaatklachten te voorkomen.

Omdat er wetenschappelijk gezien nog veel vragen zijn, moeten de patiënten na voorlichting over de actuele stand van zaken zelf een beslissing nemen. De ervaring laat zien dat de meesten vitaminen gaan gebruiken. Als Boers wist dat hij een licht verhoogd homocysteïnegehalte had, zou hij zelf ook vitaminen gaan slikken.

„Die aanpak is simpel, goedkoop en lijkt effectief. Via de voeding krijgen we maar 0,2 milligram foliumzuur binnen. Met het eten van meer foliumzuurhoudende groenten haal je de minimaal vereiste hoeveelheid niet. Als je wilt aanvullen, moet je dus een pilletje pakken. Dagelijks 0,5 milligram foliumzuur extra –dat helpt even goed als 5 milligram– is voldoende. In de VS hebben ze al homocysteïneverlagende tabletten met zowel B6, foliumzuur als B12 erin. Die zijn in Nederland nog niet verkrijgbaar. Dat deze aanpak effectief is, is echter nog niet bewezen, al zijn er wel belangrijke aanwijzingen. Er lopen nu een paar grote onderzoeken waarbij groepen mensen de drie vitaminen in wisselende combinaties en hoeveelheden krijgen. Over drie jaar verwachten we de eerste resultaten.”

Drs. M. D. Trip, internist op de lipidenpoli van het Academisch Medisch Centrum, noemt het „merkwaardig en schrikbarend” bij hoeveel jonge infarctpatiënten ze niet alleen een tekort aan foliumzuur, maar ook aan vitamine B12 vaststelt. „Terwijl die mensen allemaal redelijk goed eten.” Een tekort aan vitamine B6 wordt weinig gevonden.

Boers zegt dat het niet om het even is waar je vitamine B12 koopt. „Wij hebben daar onderzoek naar gedaan. In speciale winkels waren de middelen duur en zat er soms weinig tot niets in. Tot onze verbazing waren de tabletten van een grote landelijke drogisterijketen niet alleen veruit het goedkoopste, maar bevatten ze ook wat er op de verpakking stond. Zo nodig adviseer ik patiënten om die te kopen.”

Hartstichting
De Hartstichting krijgt nogal wat vragen van mensen over homocysteïne. Ir. I. van Dis van de Hartstichting kan geen officieel advies geven, want dat is er niet. „Maar persoonlijk wijs ik de mensen nog wel eens op de mogelijkheid van het slikken van een goede multivitamine.”

Er is volgens Van Dis grote behoefte aan een consensusverklaring. Inmiddels wordt daaraan gewerkt. In de loop van dit jaar moeten de adviezen klaar zijn, zegt zowel Boers als Van Dis. De commissie die de zaak bekijkt, moet zich uitspreken over de wenselijkheid van het wel of niet verrijken van voedingsmiddelen met foliumzuur, zoals dat nu al in de VS gebeurt. Ook is het belangrijk dat dokters richtlijnen krijgen. Moeten ze bij hun patiënten niet alleen het cholesterolgehalte maar ook het homocysteïneniveau gaan bepalen? En als dit verhoogd is vervolgens wijzen op de mogelijkheid van een effectieve en goedkope behandeling met vitaminen? De Nederlandse lipidenpoliklinieken werken al op die manier, maar specialisten in doorsnee ziekenhuizen en huisartsen vaak (nog) niet. En wat doe je met familieleden van patiënten met een (sterk) verhoogd homocysteïnegehalte? Is het raadzaam die op te sporen?

Of er snel antwoorden komen? Van Dis heeft er haar twijfels over. „De deskundigen zitten niet allemaal op dezelfde lijn. Ik heb dat meer meegemaakt. Het zal me niet verbazen als een advies nog wel eventjes op zich laat wachten.”

Opa krijgt te weinig vitamientjes
(26 januari 1999)

Foliumzuur tegen hartinfarct 22 april 1998)