Medicijnadvies op maat na DNA-test in apotheek

Linda Nederhoed maakt voor de DNA-test met een wattenstaafje een uitstrijkje van het wangslijmvlies.  beeld Rob Voss
2

Met de aanbieding van een DNA-test willen apothekers de dosering van medicijnen beter afstemmen op de patiënt. Dit voorkomt dat pillen bijwerkingen geven of onwerkzaam zijn. Soms is zo’n test zelfs levensreddend. Alphega Apotheken, een landelijk werkende keten, pakt dit op.

„Bij sommige patiënten werkt de bloedverdunner clopidogrel niet omdat een leverenzym trager werkt dan normaal. Daardoor is de kans op hartinfarcten en beroertes verhoogd. De patiënt moet dan overstappen op een andere bloedverdunner”, vertelt apotheker Linda Nederhoed. Zij werkt bij apotheek Brummen in Brummen die aangesloten is bij apotheekorganisatie Alphega. Deze apotheekorganisatie is eind vorig jaar een project gestart om met DNA-testen de dosering van geneesmiddelen beter af te stemmen op de persoonlijke erfelijke eigenschappen van patiënten.

Zo’n DNA-test achterhaalt of bij iemand de werking van bepaalde leverenzymen afwijkt van normaal. Er is inmiddels een heel rijtje leverenzymen ontdekt dat effect heeft op de werking van medicijnen. Leverenzymen kunnen medicijnen afbreken tot niet werkzame reststoffen –metabolieten– of ze zijn juist nodig om een medicijn om te zetten in een werkzame stof. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval bij het genoemde clopidogrel. Zelf werkt dit medicijn niet op de bloedstolling, maar de lever zet dit om in een werkzame stof die hartinfarcten en beroertes helpt voorkomen. Bij mensen bij wie het leverenzym dat clopidogrel omzet, traag werkt, is clopidogrel dus onvoldoende actief.

Bij veel mensen komen afwijkende leverenzymen voor die invloed hebben op de werking van medicijnen. Deze enzymen kunnen overactief zijn of juist extra traag werken. Er zijn relatief weinig geneesmiddelen waarbij dat problemen oplevert. Maar als iemand veel last heeft van bijwerkingen of moeilijk in te stellen is op medicatie, moet er een belletje gaan rinkelen. Mogelijk komt dit door afwijkende activiteit van de leverenzymen. „Behalve bij clopidogrel speelt dit vooral bij antidepressiva en antipsychotica een rol. Voor het starten met deze medicatie is een DNA-test raadzaam”, zegt Nederhoed.

Laboratorium

Alphega is de eerste keten die grootschalig met DNA-testen aan de slag gaat en ze in de apotheek aanbiedt, vertelt Nederhoed. „Dit is een pilotproject waaraan dertien Alphega-apotheken en vier Bootsapotheken meedoen. Inclusief apotheken die al eerder experimenteel startten met genetische tests, zijn er nu in heel Nederland een kleine honderd apotheken die DNA-testen doen, schat ik. Omdat het een pilotstudie is, starten we op apotheekniveau kleinschalig. Ik ben begonnen met alle patiënten –zo’n 200– die via onze apotheek clopidogrel gebruiken te informeren en hun een test aan te bieden.”

Nederhoed doet dat sinds november 2019. In de apotheek neemt ze met een wattenstaafje cellen van het wangslijmvlies af bij patiënten. De monsters gaan vervolgens naar Amerika, waar een laboratorium het DNA op afwijkingen test in de genen die coderen voor leverenzymen. Daar vindt screening plaats van in totaal 27 leverenzymen die effect kunnen hebben op de medicatie. Nederhoed: „Ongeveer anderhalve week na het insturen van de monsters laat het laboratorium weten welke enzymen afwijken en hoe de medicijndosering kan worden aangepast. Deze uitslag bespreken we met de patiënt, die ook een beknopt rapport van de uitslag ontvangt. De keuze voor een Amerikaans laboratorium lijkt niet logisch –in Nederland zijn er uitstekende laboratoria– maar dat heeft te maken met de Amerikaanse herkomst van het moederbedrijf van Alphega Apotheken, Alliance Healthcare.”

De Amerikaanse doseringsadviezen kunnen soms afwijken van de Nederlandse. Nederhoed: „Ik volg dan de adviezen van de Nederlandse apothekerskoepel KNMP. In Nederland zijn bijvoorbeeld dertien genen in de richtlijn opgenomen, terwijl internationaal gezien ook voor de overige veertien genen bewijs is dat ze effect hebben op de medicatie.”

De Nederlandse werkgroep rondom genetica en medicatie, waarin onder anderen prof. dr. Ron van Schaik participeert, moet dit wetenschappelijke bewijs nog beoordelen (zie ”Iedereen heeft recht op een DNA-paspoort”).

De patiënten reageren positief, zegt Nederhoed. „De publiciteit heeft de belangstelling voor DNA-testen aangewakkerd. Regelmatig vragen patiënten ernaar.”

Vertraging

Dat afwijkende leverenzymen verregaande gevolgen kunnen hebben voor de werking van medicijnen is al langer bekend. Dat DNA-testen nu pas in de apotheek worden gedaan, komt vooral doordat de praktijk de wetenschap altijd wat vertraagd volgt. En ook huisartsen moeten nog een beetje wennen aan het idee dat DNA-testen bij sommige medicijnen erg nuttig kunnen zijn, vertelt Nederhoed. „Op een overleg met de lokale huisartsen hebben we een presentatie hierover gegeven en het uitvoerig besproken. De artsen vonden het interessant, maar zagen de toepassing in hun eigen praktijk nog niet direct voor zich.”

Ziekenhuizen gebruiken al langer genetische tests om ernstige bijwerkingen te voorkomen. Soms kan dit letterlijk levens redden. Bijvoorbeeld bij het antikankermedicijn capecitabine. Dit wordt in de lever voor ongeveer 80 procent inactief gemaakt door het enzym dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD). Ongeveer 5 procent van de bevolking heeft echter een afwijking in het DNA waardoor DPD minder actief is en capecitabine langzamer dan normaal wordt afgebroken. Een hogere concentratie in het bloed is het gevolg, wat vaak leidt tot ernstige bijwerkingen.

Een heftige bijwerking is mucositis, een ernstige vorm van slijmvliesontsteking die bijzonder pijnlijk is. Patiënten kunnen daardoor niet eten, de blaren hangen uit hun mond. Van mond tot anus is het maag-darmkanaal ontstoken. Gecombineerd met een diepe beenmergonderdrukking kan dit ernstige infecties veroorzaken waardoor patiënten op de intensive care terechtkomen en kunnen overlijden. Een genetische test vooraf kan al deze ellende –meestal– voorkomen. Sinds 2018 wordt de DPD-test standaard uitgevoerd bij capecitabine.

Antidepressiva

„Capecitabine kom je in de gewone apotheek niet tegen, dat is echt een ziekenhuismedicijn”, zegt Nederhoed. „DNA-tests zijn in de apotheek vooral van toepassing bij patiënten die veel bijwerkingen ervaren of lastig in te stellen zijn op hun medicatie. Of om te bepalen of de bloedverdunner clopidogrel wel effectief is. Psychiatrische medicatie zoals antidepressiva en antipsychotica zijn lastig in te stellen. Ze werken niet of geven juist te veel bijwerkingen. Psychiaters laten regelmatig een DNA-test doen en bellen me geregeld voor advies. Aanpassing van de dosering of overstappen naar een ander medicijn kan dan de oplossing zijn.”

Een leverenzym dat een belangrijk rol speelt bij de afbraak van zowel antidepressiva als antipsychotica –gebruikt bij bijvoorbeeld schizofrenie – is het zogeheten cytochroom P450-2D6-enzym. Bij ongeveer 10 procent van de bevolking werkt dit enzym langzamer. Antidepressiva en antipsychotica worden dus minder snel afgebroken, waardoor de bloedconcentratie langer hoog blijft dan normaal. Daardoor is bij sommige patiënten maar 30 procent van de normale dosis nodig. Een normale dosis zou bij hen zelfs extra bijwerkingen geven. Bij andere mensen is dit enzym juist hyperactief en pakt de bloedconcentratie dus veel lager uit dan normaal. Een hogere dosis is dan nodig.

Privacy

De apotheek verwerkt genetische gegevens van patiënten op dezelfde manier als alle andere medische gegevens, vertelt Nederhoed. „De privacy is dus geborgd. Via een beveiligd digitaal portaal van het laboratorium geven we het geboortejaar van de patiënt, de patiëntcode en de gebruikte medicatie op. Alleen wij weten welke patiënt bij de code hoort. Het laboratorium koppelt de testresultaten en het medicatieadvies terug via dit portaal. Deze gegevens slaan we op in het patiëntendossier in ons apotheekcomputersysteem. Als de patiënt toestemming heeft gegeven, kunnen we deze data, net als de overige medisch gegevens, delen met andere zorgverleners.”

Hoe zinvol DNA-tests in de apotheek medisch gezien ook zijn, ze worden nog niet standaard vergoed door zorgverzekeraars, zegt Nederhoed. „De Amerikaanse DNA-test kost 285 euro. Deze test zou in Nederland zo’n 600 euro kosten. In ons land is ook een minder uitgebreide test verkrijgbaar. Die is weer een stuk goedkoper.”

Wellicht is vergoeding een kwestie van tijd, want Nederhoed verwacht dat DNA-tests in de apotheek een hoge vlucht gaan nemen. „Ik verwacht dat over vijf jaar alle apotheken dit doen.”

Het is zeker een zinvolle investering om je DNA te laten testen als je merkt dat medicijnen niet goed werken of bijwerkingen geven, vindt Nederhoed. „Erfelijke eigenschappen liggen voor je leven lang vast. Een DNA-paspoort is dus altijd bruikbaar.”

”Iedereen heeft recht op een DNA-paspoort”

„De apotheker is expert in veilig medicijngebruik. Het aanbieden van DNA-tests past prima bij die rol”, vindt prof. dr. Ron van Schaik, hoogleraar farmacogenetica aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Het geven van advies is een belangrijke taak van een apotheker, vervolgt Van Schaik. „Uiteindelijk bepaalt de huisarts of aanpassing van de medicijndosering nodig is. De apotheker is hierbij medebehandelaar.” De DNA-test kan een belangrijke bijdrage leveren aan beter en veiliger medicijngebruik, zegt de Rotterdamse hoogleraar.

„Het is wetenschappelijk bewezen dat antidepressiva beter werken en minder bijwerkingen geven als er vooraf wordt getest op afwijkingen in de leverenzymen. Dat geldt ook voor antipsychotica. Een DNA-test kan verklaren waarom sommige patiënten zo lastig zijn in te stellen op deze medicijnen. Het duurt sowieso vier tot zes weken voordat een antidepressivum goed werkt. Een patiënt merkt eerst de bijwerkingen, dan pas de werking van zulke medicijnen.

„Uit een studie waarin is gekeken naar het effect van antidepressiva na acht weken bleek dat mensen die vooraf genetisch waren getest, aanmerkelijk beter ingesteld waren. Andere medicijnen die met behulp van genetica beter kunnen worden ingesteld, zijn de bloedverdunner clopidogrel en de bloeddrukverlager metoprolol.”

Helemaal nieuw is het project van Alphega Apotheken niet, geeft Van Schaik aan „Zelf heb ik in 2017 een project gedaan met vijftig apotheken in samenwerking met zorgverzekeraar DSW. Ook apothekersorganisatie KNMP heeft een dergelijke proef gedaan met vijftig apotheken. Maar het is wel het eerste project waarin de apotheek zelf testen aanbiedt. Ik verwacht dat de aanvraag van DNA-paspoorten een hoge vlucht gaat nemen. In 2019 kreeg ons laboratorium zo’n 20.000 aanvragen en dit aantal stijgt jaarlijks met 50 tot 80 procent.”

Hij heeft een paar kritiekpunten. „De test wordt in Amerika uitgevoerd, terwijl er in Nederland uitstekende laboratoria zijn. De Amerikaanse test is op dit moment goedkoper dan in Nederland, maar de interpretatie van de DNA-analyse is niet helemaal hetzelfde als in Nederland en Europa. Verder neemt de Amerikaanse test 27 genen mee. Op dit moment is er echter –volgens de Nederlandse stand van de wetenschap– maar voor dertien genen echt stevig bewijs dat ze gelinkt zijn aan de werking van medicatie. En het medicatieadvies dat de Amerikanen geven, blijkt niet altijd overeen te komen met het Nederlandse. Belangrijk is dat de betrokken zorgverleners dit beseffen.”

Van Schaik verwacht dat in de toekomst iedereen een DNA-paspoort zal krijgen, het medisch nut ervan is evident. „Iedereen heeft hier recht op”, vindt hij. „Patiënten krijgen de test vergoed als de huisarts deze aanvraagt. Ligt het initiatief bij de apotheek, dan is er nog geen vergoeding. Ik vind wel dat zorgverzekeraars advisering in de apotheek zouden moeten vergoeden. Die adviserende rol is belangrijk om de testuitslag te interpreteren. Mensen een DNA-test laten afnemen, is een mooi stukje ”patient empowerment”: de patiënt raakt meer betrokken bij de zorg.”