Helikopter helpt
mensenlevens redden

dr. B. L. Hübner

Deze conclusie trekt dr. B. L. Hübner in zijn proefschrift waarin hij de effecten evalueert van behandeling van ernstig gewonde slachtoffers onmiddellijk na een ongeval door een helikoptertraumateam, en waarop hij vorige week aan de Vrije Universiteit Amsterdam promoveerde. Hübner werkt als basisarts op de eerste hulp van het VU-ziekenhuis en doet ook repatriëringsvluchten voor de ANWB.

Pieken
Ongevallen kosten in 1995 5173 levens en 81.253 verloren levensjaren. De sterfte na een trauma kan worden verdeeld over drie pieken: 45 procent van alle slachtoffers sterft op de plaats van het ongeval aan hun verwondingen. De tweede piek treedt op gedurende de eerste uren volgend op het ongeval, vaak omdat te laat met een levensreddende behandeling wordt begonnen. De derde piek, weken tot maanden na het ongeval, is meestal het gevolg van late complicaties, die soms samenhangen met inadequate medische behandeling.

„Het eerste uur, bekend als het ”gouden uur” volgend op het trauma, is van cruciaal belang voor de latere prognose. Daarom dient de zorg voor ongevalsslachtoffers zo spoedig mogelijk na het ongeval te beginnen. Om maximaal resultaat te behalen moet de behandeling reeds voor aankomst in het ziekenhuis, in dit gouden uur, beginnen”, aldus Hübner.

Traumazorg is volgens hem een lastig onderwerp, vooral omdat er op dit gebied weinig onderzoek is gedaan. „Als er aan de behandeling van galbulten iets gedaan moet worden, dan staat daar onmiddellijk een complete geneesmiddelenindustrie achter. Voor traumazorg ligt dat helaas anders.”

Eerder onderzoek
Hübner sluit met zijn studie aan op het in 1998 uitgevoerde onderzoek in opdracht van de Ziekenfondsraad door de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) en de Erasmus Universiteit Rotterdam. De uitkomsten van dat onderzoek leidden ertoe dat minister Borst behalve het VU-ziekenhuis in Amsterdam nog drie plaatsen met traumacentra aanwees voor stationering van een helikoptertraumateam: Rotterdam, Groningen en Nijmegen.

De periode van dat onderzoek liep van mei 1995 tot december 1996 en betrof de proef die met helikopterinzet werd gehouden in de regio Amsterdam. Die proef moest antwoord geven op de vraag of inzet van een helikoptertraumateam wel zinvol was. Met name wat de verhouding tussen de gemaakte kosten en de effectiviteit van de nieuwe vorm van hulpverlening betreft, vergeleken met de traditionele inzet van een ambulance.

In dat onderzoek werd vastgesteld dat er 12 tot 17 procent minder sterfte is bij inzet van de helikopter en dat dit een besparing oplevert van 40.000 tot 80.000 gulden per gewonnen levensjaar. Het SWOV-onderzoek gaf echter geen antwoord op de vraag hoe de winst in overleving medisch gezien kon worden verklaard.

Hübner ging op zoek naar een antwoord op die vraag. Hij gebruikte daarvoor dezelfde gegevens over dezelfde onderzoeksperiode als die van de SWOV, met dit verschil dat hij de door het helikoptertraumateam uitgevoerde medische handelingen analyseerde en die vergeleek met de behandeling van slachtoffers die uitsluitend traditionele ambulancezorg kregen. Zo kwam hij op de onmiddellijke effecten van de verschillen tussen de uitgevoerde handelingen in deze twee groepen.

Ook Hübner stelde vast dat er als gevolg van de inzet van een helikoptertraumateam 12 tot 17 procent vermindering van sterfte is, maar nu dankzij de medische handelingen die door het helikoptertraumateam waren uitgevoerd en ondanks het feit dat slachtoffers gemiddeld een kwartier later in het ziekenhuis arriveerden.

Uit een vergelijkbaar onderzoek in de Noorse regio Tromsø komen overigens andere getallen. Uit deze studie blijkt dat de helikopterinzet voor de meeste patiënten onnodig duur en omslachtig is. Voor slechts 2 procent van de slachtoffers leverde het daar winst op.

Verschil
Een helikoptertraumateam bestaat uit een ervaren en gespecialiseerde chirurg of anesthesist, een gespecialiseerde verpleegkundige en een piloot. Hübner heeft aangetoond dat door de aanwezigheid van een gespecialiseerde arts de behandeling voor aankomst in het ziekenhuis uitgebreider was dan bij de groep die uitsluitend ambulancezorg kregen. Bij de groep die behandeld is door het helikoptertraumateam waren bijvoorbeeld al handelingen verricht die uitsluitend aan een arts zijn voorbehouden, zoals het inbrengen van een thoraxdrainage om te voorkomen dat longen dichtklappen, het openen van het strottehoofd om het ademen te vergemakkelijken of het toedienen van narcose.

Tot de door Hübner onderzochte groep slachtoffers behoorden patiënten met een middelmatig ernstig letsel. „In de groep van zwaarstgewonden, met de hoogste sterftekans, noch bij de lichtstgewonden, is een vermindering van sterfte te constateren. Er zijn nu eenmaal letsels die zo ernstig zijn dat slachtoffers die niet overleven. Ter plekke is dat echter moeilijk vast te stellen. Een dergelijke conclusie kun je pas trekken als alle diagnostiek in het ziekenhuis is afgerond. Daarnaast kunnen slachtoffers zo lichtgewond zijn dat ze ook zonder tussenkomst van een helikoptertraumateam wel overleven”, zegt Hübner. Zijn onderzoek richtte zich dan ook op de groep tussen deze twee extremen, waarvan slechts 10 procent per helikopter naar het ziekenhuis werd getransporteerd en 90 procent per ambulance.

Uitrukken ambulance
Ook als een traumahelikopter uitvliegt, rukt daarnaast altijd een ambulance uit. Hübner stelt vast dat ambulanceverpleegkundigen in dat geval vaker een aantal belangrijke handelingen uitvoeren dan wanneer ze werken zonder traumateam erbij. Het betrof in die gevallen ook handelingen die door het ambulancepersoneel zelfstandig uitgevoerd hadden kunnen worden, zoals het aanleggen van een infuus (100 procent bij heli-interventie en 80 procent bij uitsluitend ambulancezorg), het spalken van de nek (76 tegen 30 procent), het intuberen (57 tegen 5 procent) en beademen van de patiënt (60 tegen 17 procent). Hübner voert voor deze verschillen wel enkele verzachtende omstandigheden aan.

„Een gedeelte van de verschillen is wellicht te verklaren door het feit dat bepaalde handelingen inderdaad verricht zijn door een van beide teams. Ze komen dus op een van beide registratieformulieren voor, maar kunnen zowel door de trauma-arts als de ambulanceverpleegkundige zijn uitgevoerd. Je moet vaststellen dat registratieformulieren door ambulanceverpleegkundigen bijna altijd achteraf worden ingevuld. Dat is te begrijpen, want je gaat natuurlijk niet eerst een formulier invullen als je een mensenleven aan het redden bent. Wel moet je constateren dat het invullen van zo'n formulier, waarop alles vermeld dient te worden wat er aan een slachtoffer is gedaan, niet altijd even accuraat gebeurt.”

Dat ambulanceverpleegkundigen bepaalde handelingen niet uitvoeren of niet registreren terwijl dit eigenlijk wel had moeten gebeuren, kan volgens Hübner te maken hebben met het management van de ambulancedienst of doordat niet alle verpleegkundigen daarvoor zijn opgeleid.

Daarom pleit de promovendus voor verhoging van het opleidingsniveau van ambulancepersoneel, hoewel er de laatste jaren op dit gebied al veel is verbeterd. Ook zou volgens hem de communicatie tussen ziekenhuizen en ambulancepersoneel moeten verbeteren. „Een deel van het registratieformulier blijft weliswaar bij het slachtoffer in het ziekenhuis achter, maar er gebeurt nauwelijks iets mee. Terwijl er sprake zou moeten zijn van terugkoppeling naar het ambulancepersoneel over al dan niet uitgevoerde handelingen.”

Het is volgens Hübner zeer belangrijk dat de uitgevoerde handelingen goed worden geregistreerd, zowel in de preklinische zorg als in het ziekenhuis. „Dan pas kun je gefundeerd iets zeggen over de kwaliteit van de hulpverlening.”

Ze blijven vliegen