Radboud spoort via bloed uit hielprik kinderen op met AGS

Een jongetje?
Nee, toch een meisje

AGS is een zeldzame aangeboren hormoonstoornis die tot medio dit jaar vaak (te) laat en soms zelfs helemaal niet werd onderkend. Met alle gevolgen van dien. Bij meisjes is de diagnose AGS nog relatief eenvoudig te stellen. De voor het syndroom kenmerkende overproductie van mannelijk hormoon leidt namelijk tot vermannelijking van hun uitwendige geslachtsdelen. „Vanwege de zichtbare afwijkingen werden meisjes met AGS bij de geboorte meestal wel herkend. Maar het is ook voorgekomen dat ze per abuis als jongetje werden beschouwd. Dat gaf natuurlijk grote psychologische problemen wanneer later het tegendeel bleek”, vertelt kinderendocrinoloog dr. Barto Otten, die al jaren in het syndroom gespecialiseerd is.

Hij werkt op de afdeling kinderendocrinologie van het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud. Het onderzoek naar AGS wordt van hieruit gecoördineerd.

Pasgeboren jongetjes met AGS mankeren ogenschijnlijk niks. Hooguit is het balzakje wat donkerder van kleur. Bij hen verraadt de ziekte zich pas na een dag of tien, wanneer tekorten aan de hormonen aldosteron en cortisol –een ander kenmerk van de ziekte– zoutverlies, uitdroging en daling van bloeddruk en bloedsuikers veroorzaken. „Zonder tijdige en adequate behandeling kan dat tot het overlijden van de baby leiden. Dat is in het verleden zeker gebeurd, vooral bij jongetjes, omdat bij hen de ziekte moeilijker herkenbaar is.”

De onderdiagnostiek van AGS en de daaruit voortkomende medische en psychologische problemen behoren hoogstwaarschijnlijk tot het verleden. Medio dit jaar startte de landelijke controle op AGS. De hielprik die standaard bij pasgeboren wordt afgenomen voor onderzoek op de aangeboren ziekten PKU (een stofwisselingsziekte) en CHT (een schildklierziekte) wordt sinds 1 juli tevens benut om te controleren op de aanwezigheid van AGS.

Te klein
De landelijk invoering van de AGS-controle volgt op een succesvolle proefperiode van twee jaar. In samenwerking met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is in vier provincies proefgedraaid om de procedure in de vingers te krijgen en vanzelfsprekend ook om na te gaan of het onderzoek effectief is. Dat laatste bleek duidelijk het geval.

„We hebben alle kinderen met de klassieke, ernstige vorm van AGS (zie kader) kunnen opsporen en het bleek mogelijk tijdig de behandeling te starten.”

Die behandeling bestaat uit het (levenslang) toedienen van extra cortisol en meestal ook aldosteron. Het genormaliseerde cortisolniveau tempert de overmatige productie van geslachtshormonen, zodat ook hiervan de concentratie normaliseert.

Vaststelling van de juiste medicijndoses is een lastig en precair werkje. „Geef je te weinig cortisol dan blijft de geslachtshormoonconcentratie te hoog. Gevolg is een versnelde lengtegroei en botrijping, waardoor uiteindelijk een te geringe lengte wordt bereikt. Geef je te veel cortisol dan groeien ze niet goed en worden ze ook te klein. Dus we moeten echt laveren”, legt Otten uit.

Het lastige is dat hormoonconcentraties gedurende de dag een natuurlijke schommeling vertonen, waardoor één meting misleidend kan zijn. „Wij beschikken hier in het laboratorium als enigen in Nederland over de mogelijkheid hormoonconcentraties in het speeksel te meten. Daardoor kunnen we zonder al te veel belasting voor het kind op verschillende tijdstippen metingen doen. Dat gedifferentieerde beeld maakt een nauwkeuriger behandeling mogelijk.”

Lengteonderzoek
Sinds vorig jaar onderzoekt de afdeling kinderendocrinologie samen met de afdeling endocriene ziekten de uiteindelijke lengte die AGS-patiënten bereiken. „Daaruit blijkt dat we de behandeling steeds beter beheersen. We zien dat de jongste generatie AGS-patiënten duidelijk langer wordt dan pakweg twintig jaar geleden”, aldus Otten.

De behandeling van AGS kan zelfs al voor de geboorte worden gestart. In een gezin waarin reeds een kind met AGS is geboren –een volgend kind heeft dan een kans van een op vier om ook de ziekte te hebben– krijgt de moeder bij een volgende zwangerschap een cortisolderivaat toegediend. Het medicijn bereikt via de placenta de foetus en remt daar de productie van mannelijk geslachtshormoon. „Vervolgens gaan we in de tiende week via DNA-onderzoek na of het kind inderdaad de ziekte heeft. De afdeling antropogenetica doet deze DNA-diagnostiek voor heel Nederland. Heeft het kind inderdaad AGS én is het een meisje, dan continueren we de prenatale behandeling. Zo voorkomen we dat haar uitwendige geslachtsdelen vermannelijken en dat na de geboorte een hersteloperatie door de kinderchirurg nodig is”, vertelt Otten.

Snelheid
Meestal is men vooraf echter niet bedacht op AGS, vandaar de screening. Snelheid is daarbij een eerste vereiste. „Het lukt ons binnen een week de diagnose te stellen en de behandeling te starten. Dat moet ook, want die verschijnselen zoals shock en zoutverlies treden na ongeveer tien dagen op. Dat wil je voor zijn, ook omdat we vermoeden dat dergelijke verschijnselen met hersenschade gepaard gaan, wat later tot leer- en gedragsproblemen kan leiden.”

De vereiste snelheid wordt vooral bereikt doordat bij elke AGS-positieve hielprik onmiddellijk het projectbureau AGS-screening, gevestigd binnen de afdeling kinderendocrinologie, wordt gewaarschuwd. Arts-onderzoeker Nike Stikkelbroeck, medisch coördinator van dit bureau: „We nemen dan direct contact op met de ouders en proberen aan de hand van de toestand van de baby in te schatten of deze inderdaad AGS heeft. Als het kind bijvoorbeeld onder zijn geboortegewicht zit en veel braakt kan dat AGS betekenen. In zo'n geval verwijzen we het kind meteen naar een ziekenhuis.”

Ongeveer een op de zes kinderen met een positief testresultaat blijkt daadwerkelijk AGS te hebben. Otten: „Dat is een aanvaardbare score, vergelijkbaar met de PKU- en de CHT-controle. Het levert een hanteerbaar aantal meldingen op. Ervan uitgaand dat in Nederland jaarlijks vijftien tot twintig AGS-patiëntjes worden geboren, krijgen we per jaar zo'n tachtig meldingen van een positieve test. Dat is te doen.”

Na zo'n melding is het projectbureau goed in staat op basis van het klinische beeld de echte AGS-patiënten te herkennen. Stikkelbroeck: „Tot nu toe bleek het bij 90 procent van onze ziekenhuisverwijzingen inderdaad om AGS te gaan. Bij 10 procent van de verwijzingen was het dus loos alarm. Hoe kleiner dat percentage hoe beter natuurlijk, maar bij twijfel neem je het zekere voor het onzekere. Een kind met AGS te laat doorsturen is nog erger.”