Alternatief voor borstamputatie onderzocht

Hormonen bij
erfelijke borstkanker

De voorbereidingen voor een Europees onderzoek naar de werkzaamheid van een hormoontherapie zijn in Nederland in een vergevorderd stadium. In Engeland is de studie inmiddels van start gegaan, aldus mevrouw dr. C. Seynaeve, werkzaam op de polikliniek erfelijke tumoren van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, locatie Daniel den Hoedkliniek.

Aan het onderzoek doen twee groepen vrouwen mee. Beide groepen worden periodiek gecontroleerd op borstkanker. De ene groep krijgt daarnaast een hormoonbehandeling. Die medicijntherapie bestaat uit het inbrengen van een onderhuids staafje, een procedure die om de twee tot drie maanden wordt herhaald. Het geïmplanteerde medicijnendepot geeft continu een eiwithormoon af (goserelin, buserelin) dat de eierstokfunctie (en daarmee de productie van vrouwelijke hormonen) blokkeert. De vrouwen komen hierdoor kunstmatig in de overgang.

Zij krijgen daarnaast een ander medicijn om de bijwerkingen op te vangen. De coördinatoren van het onderzoek verwachten dat de meeste Nederlandse academische ziekenhuizen aan het onderzoek zullen meedoen.

De studie komt niet uit de lucht vallen. Een vergelijkbare hormoonbehandeling, bestaande uit de combinatie van het eiwithormoon met het medicament tamoxifen –een zogeheten anti-oestrogeen–, wordt gegeven aan vrouwen vóór de overgang met uitgezaaide, hormoongevoelige borstkanker. Deze aanpak verbetert de overlevingsduur in vergelijking met een behandeling met alleen tamoxifen, zo blijkt uit onderzoek dat eveneens in Rotterdam is uitgevoerd. De uitkomsten werden vorige maand gepubliceerd in het Journal of the National Cancer Institute.

Amerikaans onderzoek
In een ander Amerikaans onderzoek kregen vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker preventief tamoxifen. Hun kankerrisico kon met 50 procent worden teruggedrongen. Vergelijkbare studies in Italië en Engeland lieten echter geen winst zien door behandeling met tamoxifen. „We hopen dat de hormonale aanpak die wij nu in het kader van onze Europese studie gaan onderzoeken ook risicoverlagend zal werken”, aldus Seynaeve.

Er zijn echter sceptici die geen effecten verwachten. Daar is volgens dr. E. J. Meijers-Heijboer, werkzaam bij de afdeling klinische genetica van de Erasmus Universiteit in Rotterdam, ook wel enige reden voor. „Bij erfelijke borstkanker is meestal geen sprake van een hormoongevoelige tumor. Dus begin je waarschijnlijk niet zo veel met hormonen. In de Amerikaanse studie zaten zowel vrouwen met erfelijke als vrouwen met niet-erfelijke borstkanker. Daardoor is onduidelijk wat de precieze effecten zijn van tamoxifen op de groep vrouwen met een verhoogd risico op erfelijke borstkanker.”

Hormoonbehandelingen hebben daarnaast ook bijwerkingen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd risico op trombose. Bij een bewezen effect, zoals bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker, is dat nadeel aanvaardbaar. Anders ligt het als het nut nog moet worden aangetoond, zoals bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker door erfelijke factoren. „Daarom is het uitermate belangrijk dat het onderzoek wordt uitgevoerd volgens de internationaal geldende richtlijnen, met niet alleen aandacht voor het effect van de behandeling, maar ook voor de kwaliteit van leven van de desbetreffende vrouw”, aldus Seynaeve.

Borstkankerrisico
Volgens de jongste cijfers krijgen jaarlijks ongeveer 10.000 Nederlandse vrouwen borstkanker. Ons land staat daarmee in Europa aan de top. Naar schatting 5 procent van alle gevallen van borstkanker heeft een erfelijke oorzaak. Vrouwen met afwijkingen (mutaties) in een van de twee borstkankergenen (BRCA-1 of BRCA-2) hebben, afhankelijk van de leeftijd, een risico van 55 tot 85 procent om voor hun vijftigste levensjaar borstkanker te ontwikkelen. Tevens is het risico op het ontstaan van eierstokkanker fors verhoogd, vooral onder de vrouwen die een afwijking hebben op het BRCA-1-gen.

Vrouwen uit families waarin erfelijke borstkanker voorkomt, kunnen besluiten zich te laten onderzoeken op afwijkingen in de betrokken genen. Als de uitslag positief is, kunnen ze kiezen voor intensieve controle, in de hoop dat een eventuele tumor tijdig wordt ontdekt. Een andere mogelijkheid is preventieve amputatie van beide borsten, al dan niet gecombineerd met het weghalen van de eierstokken. „Uit onderzoek blijkt dat preventieve chirurgie het risico op het ontstaan van erfelijke borstkanker verlaagt tot minder dan 10 procent. Dat is dus een belangrijke risicoreductie”, aldus Meijers.

Vooral als vrouwen hun moeder, zussen of tantes aan de aandoening hebben verloren, worden zij indringend met de problematiek geconfronteerd. Nederlandse vrouwen met een erfelijke aanleg voor borstkanker besluiten vaker dan buitenlandse vrouwen hun borsten en/of eierstokken te laten verwijderen, zo blijkt uit onlangs gepubliceerde cijfers van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam en de vakgroep klinische genetica van de Erasmus Universiteit in het internationale medische tijdschrift The Lancet.

Van de gezonde vrouwen met eerstegraadsfamilieleden met erfelijke borstkanker liet 57 procent zich onderzoeken op de erfelijke aanleg. Iets meer dan de helft (51 procent) van de vrouwen met een ongunstige erfelijkheidstest liet uit voorzorg de borsten verwijderen en 64 procent de eierstokken. De rest besloot tot intensieve controle.

„Ondanks dat het hier gaat om een zeer intensieve ingreep, hebben vrouwen slechts zeer zelden spijt van de test en de operaties”, aldus Meijers. Dat blijkt volgens haar ook uit de gegevens van artsen in het buitenland.

Bijna alle geopereerde vrouwen laten hun borsten reconstrueren. Toch blijft borstamputatie voor vrouwen een zeer ingrijpende procedure. Als de eierstokken worden verwijderd, betekent dit dat de vrouwen acuut in de overgang komen, tenzij een hormoonvervangende behandeling wordt gegeven. Dit is echter niet altijd mogelijk.

Of vrouwen besluiten tot erfelijkheidsonderzoek en verdere begeleiding of behandeling, hangt af van veel factoren, zoals leeftijd en eventuele kinderwens. Ook de geloofsovertuiging speelt een belangrijke rol.

In 1994 werd in Rotterdam de eerste Nederlandse familie met erfelijke borstkanker opgespoord. Inmiddels zijn meer dan 150 families bekend. Er kan regionale clustering voorkomen, zoals in enkele Veluwse dorpen waar de erfelijke borstkankerproblematiek in diverse families speelt. Een kleine drie jaar geleden werd voor hen door de lokale huisartsen een speciale voorlichtingsavond belegd, die zeer druk werd bezocht.