Moscovich ziet toekomst voor ”natuurlijke tandheelkunde”

„Gooi gave verstandskies niet weg”

Grote amalgaamvullingen in kiezen die aan vernieuwing toe zijn, kunnen nu worden vervangen door industrieel porselein of een vulling gemaakt van een reeds verwijderde kies.

Tandarts dr. Hila Moscovich loopt naar een apparaat vergelijkbaar met een sleutelkopieermachine. „Hiermee kun je een natuurlijke vulling op maat frezen zodat hij precies past in het gat van een kies. Aan de ene kant van de machine is de oude (donor)kies gemonteerd, aan de andere kant het model, een afgietsel van het te vullen gat. Belangrijk is de stand van de kies. Je zorgt ervoor dat de glazuurlaag in de juiste positie ligt. Vervolgens tast je met een voelertje nauwkeurig het model af. Dat duurt gemiddeld een halfuur. Het apparaat freest in de kies met diamantslijptolletjes tegelijkertijd een exacte kopie. Dat gaat heel nauwkeurig. De maximale afwijking bedraagt 0,05 millimeter. Daardoor past de nieuwe natuurlijke inlay heel precies in het te vullen gat. Met composietcement zorgen we voor de hechting en de opvulling van de minuscule randspleet.”

Oude kiezen, mits redelijk gaaf, zijn volgens Moscovich geschikt voor hergebruik. Zo'n vulling heeft dezelfde uitzettingscoëfficiënt als de rest van de kies. Bij het eten van een ijsje krimpt de vulling even hard als de rest van de kies, bij een warme prak zet zij even hard uit. „Hoe duurzaam natuurlijke vullingen zijn weten we nog niet. Daarvoor werken we er te kort mee. We zijn wel optimistisch. De bovenlaag van glazuur heeft een prima hardheid. Ter bescherming tegen gaatjes kunnen we op het glazuur nog een laagje ”sealing” aanbrengen. We verwachten dat de hechting met de tand heel goed zal zijn. Verder moeten we nog veel onderzoek doen.”

Het idee om gebruik te maken van natuurlijke vullingen is volgens Moscovich „geboren tijdens een eureka-moment. We zaten een kleine twee jaar geleden in de trein naar Amsterdam en brainstormden over ons lopende onderzoek met porseleinen inlays. Mijn promotor, prof. Creugers, en ik kwamen ineens op het idee ook biologisch materiaal te gebruiken. Vervolgens ging het gesprek over niets anders meer. Tegen de tijd dat we in Amsterdam aankwamen, waren we zeer enthousiast. Het is net zo gegaan als met andere goede ideeën: ze zijn zo vanzelfsprekend dat niemand er eerder aan heeft gedacht.”

Inmiddels zijn in Nijmegen de eerste zes patiënten op deze manier behandeld. „Voorzover we weten zijn we op dit moment de enigen in de wereld die dit doen. Het onderzoek naar de voor- en nadelen van natuurlijk vulmateriaal is inmiddels begonnen. We denken ook aan de mogelijkheid van natuurlijke kronen en prothesen. Deze ontwikkeling is mogelijk het begin van de natuurlijke tandheelkunde. Voor mij en m'n collega's is het een uitdaging.”

Bij een grootschaliger aanpak is in de nabije toekomst het opzetten van een ”tandenbank” met donormateriaal volgens Moscovich onontbeerlijk. „We hebben al contact gelegd met Eurotransplant in Leiden. De oprichting van zo'n bank is een van onze eerste doelen. Dat vergt nog gedegen onderzoek naar geschikte sterilisatiemethoden en opslagfaciliteiten. Een eerste experiment met gammastraling van donorkiezen hebben we inmiddels achter de rug.”

Maar Moscovich noemt dat een tussenstap. Ze verwacht dat het kweken van kiezen uit celmateriaal in een laboratorium over enkele decennia mogelijk is. „Als dat lukt, beschikken we over een onuitputtelijke bron van tandheelkundig materiaal. Ik denk zelfs dat we dan ook gekweekte kiezen kunnen implanteren. Binnenkort wil ik contact zoeken met een groep wetenschappers in Boston die onderzoek doen naar het kweken van organen. Ik weet niet of ze ook kijken naar de mogelijkheden van het kweken van tandweefsel. Als dat niet zo is, wil ik zo'n studie van de grond zien te krijgen.”

”Sabra”
Hila Moscovich is een ”sabra”, wat in het Hebreeuws wil zeggen dat ze is geboren en getogen in Israël. Haar vader komt uit het voormalig Joegoslavië, haar moeder uit Polen. Hila studeerde twee jaar medicijnen in Tel Aviv, verhuisde naar Engeland en stroomde het tweede jaar in van de tandartsenopleiding in Manchester. Na de afronding van haar studie kwam ze in 1993 naar Nederland, waar ze als onderzoeker ging werken aan de faculteit tandheelkunde van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Afgelopen donderdag promoveerde ze op haar onderzoek naar een nieuwe techniek voor het maken van inlays en een andere methode voor het leggen van vullingen in kiezen. Daarbij maakte ze gebruik van blokjes industrieel vervaardigd porselein en gerecyclede kiezen die vervolgens op maat worden gefreesd.

„We zoeken al jaren naar goed vulmateriaal. Amalgaam, de bekende grijze vulling, is sterk en slijtvast. Dat is belangrijk, want tijdens het kauwen kan de kracht op het kauwvlak van een kies oplopen tot zo'n 400 kilo. Nadeel van amalgaam is dat er geringe hoeveelheden kwik uit vrijkomen. Of dat schadelijk is, is een steeds weer terugkerend discussiepunt. De meningen zijn verdeeld. Feit is wel dat amalgaam zijn langste tijd lijkt te hebben gehad. Daarom zijn we op zoek gegaan naar goede en duurzame alternatieven voor het vullen van grote gaten in kiezen, waarvoor composiet zoals kunsthars ongeschikt is. Industrieel porselein lijkt aan de eisen te voldoen.”

Hoge temperaturen
Porselein wordt al zo'n honderd jaar gebruikt in de tandheelkunde. Nadeel is dat het nogal breekbaar is. De laatste tien jaar zijn volgens Moscovich echter nieuwe soorten porselein op de markt gekomen. Ze worden industrieel vervaardigd en bij zeer hoge temperaturen gebakken. „Dat maakt ze sterker dan de ambachtelijke porseleinvullingen die tandtechnici op kunstige wijze zelf maken van porseleinpoeder en die ze vervolgens in een oventje bakken.”

Moscovich pakt een blokje industrieel porselein ter grootte van een dobbelsteen en tikt ermee op tafel. „Luister naar het geluid. Je kunt horen dat dit sterk materiaal is. De hardheid benadert die van glazuur. Het breekt minder snel dan de oude porseleinvullingen. De prijs is dezelfde als van het ambachtelijke porselein. Zulke inlays kosten ongeveer 800 gulden.”

In het kader van haar onderzoek plaatste Moscovich met haar collega's 173 inlays van porselein bij 101 patiënten. „Een evaluatie na acht maanden liet zien dat zo'n 90 procent van de vullingen in goede staat was. We hebben drie breuken gezien. Momenteel zijn we bezig met de driejaarsevaluatie. Tot nu toe ziet het er allemaal goed uit. Maar over zes tot tien jaar kun je het pas echt beoordelen.”

Eivormig gat
Niet alleen de kwaliteit van het vulmateriaal is belangrijk, maar ook de manier waarop de vulling gelegd wordt. Moscovich ontwikkelde een nieuwe methode waarbij ze minder gezond tandweefsel hoeft weg te boren.

„Probleem bij vervanging van amalgaam is dat de wanden van het oude gat aan de bovenkant naar elkaar toelopen. Dat dient om het amalgaam, dat zich niet vasthecht aan de wand, op zijn plaats te houden. Voor het plaatsen van een porseleinen vulling is het gebruikelijk dat de bovenzijde van het gat juist verbreed wordt. Daardoor gaat echter veel gezond tandweefsel verloren en worden de wanden van de kies verzwakt.”

Moscovich bedacht een oplossing door het gat eivormig te maken door middel van een laag composiet op de bodem van het oude amalgaamgat.

Die constructie heeft volgens de promovenda verschillende voordelen. „De ronde vorm vergroot de sterkte en er hoeft veel minder gezond tandweefsel van de wanden te worden weggeboord. Ook kan worden volstaan met een kleinere inlay, die beter ligt ingebed in het natuurlijke tandoppervlak. Dat is gunstig voor de krachtenverdeling op het kauwvlak. Voordeel van de dikke composietbedding op de bodem is dat de zenuw goed is afgedekt. Dat is prettig voor de patiënten omdat bij het maken van een inlay tussen de eerste en de tweede afspraak bij de tandarts altijd enige tijd zit.”

Moscovich deed ook een buigexperiment met drie staafjes van 4 millimeter dikte die waren opgebouwd uit een laagje porselein (bovenkant) en een laagje composiet (onderkant) van een wisselende dikte, respectievelijk 3 en 1 millimeter, 2 en 2 millimeter en 1 en 3 millimeter. Vervolgens probeerde ze de staafjes te breken. „Tot onze verbazing was het staafje met de dikste laag composiet het sterkst. Daarom verwachten we dat een dikkere composietlaag op de bodem van het gat mogelijk ook de levensduur van de porseleinen vulling positief beïnvloedt. Dat willen we ook gaan testen. De helft van de 101 patiënten die ik van porseleinen vullingen heb voorzien, is op deze manier behandeld. De komende jaren zullen ons leren welke methode het beste voldoet.”