Deskundigen waarschuwen voor „euthanasiasme”

beeld ANP, Catrinus van der Veen

Op initiatief van de SGP houdt de Tweede Kamer maandag een hoorzitting over euthanasie. Zeker drie experts uit niet-christelijke hoek gaan waarschuwen: de euthanasiepraktijk schiet door.

Tweede Kamerhoorzittingen over euthanasie haalden tot dusver niet bar veel uit. De christelijke partijen CU en SGP speurden het land af, met man en macht op zoek naar experts die voor een tegengeluid konden zorgen. Het resultaat was vaak dat twee woordvoerders ertoe opriepen om de grenzen van de euthanasiewet beter te bewaken; die van de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV) en een zegsman van het Prof. dr. G. A. Lindeboom Instituut. Hun inbreng was tevens een appel: de euthanasiewet is een feit, maar voorkom hoe dan ook dat deze eindeloos wordt uitgehold, net zoals dat met de abortuswet is gebeurd.

De door de seculiere partijen opgetrommelde deskundigen zagen weinig leeuwen en beren op de weg, een enkele uitzondering daargelaten. „Euthanasie? Ja, dat hebben we toch afgesproken met elkaar?”

Geruisloos

Vijftien jaar nadat de euthanasiewet van kracht werd, vertoont het euthanasiedebat een duidelijke trend: de ruimte die deze wet biedt, moet nog steviger worden benut. Grens- en twijfelgevallen worden geruisloos onder de werkingssfeer van de wet gebracht. Euthanasieverzoeken van psychiatrische patiënten en patiënten met gevorderde dementie vormden lang tijd zulke controversiële gevallen. Konden die wel worden ingewilligd?

Woordvoerders van lobbyorganisaties zoals de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) hamerden erop dat de euthanasiewet zo kan worden geïnterpreteerd dat die ruimte er is. De toezichthoudende instanties deelden slechts bij hoge uitzondering waarschuwingen uit nadat de eerste van dergelijke controversiële euthanasiemeldingen van artsen binnenkwamen. Zij vonden dat dergelijke verzoeken zorgvuldig waren uitgevoerd.

Verhalen van nabestaanden die opgelucht en opgetogen terugblikten op de door een arts verleende stervenshulp vonden hun weg onder patiëntenorganisaties; verfilmd dan wel uitgegeven in boekvorm. Dat alles miste zijn uitwerking niet. Opgeteld overleden er sinds 2008 in Nederland al 230 psychiatrische patiënten als gevolg van euthanasie. Toenmalig zorgminister Schippers (VVD) sprak van een logische ontwikkeling en verwees naar de goedkeurende oordelen van de toezichthouders. Kritische Kamervragen waren uitsluitend afkomstig van CU en SGP.

Tegelijkertijd namen in Schippers’ ministersperiode zorgverzekeraars de ggz-hulpverlening aan psychiatrische patiënten stevig op de schop. Omdat Schippers meer doelmatigheid eiste, kwamen er strakke richtlijnen voor psychiaters. Daarin wordt de vergoeding voor een behandeling gekoppeld aan de effectiviteit ervan. De psychiater stelt een diagnose, waarna hij moet kiezen voor medicatie, psychotherapie of een combinatie daarvan, mits er klinische studies zijn die aantonen dat zulke behandelingen werken. Pas als de klachtendaling juist is geregistreerd en de behandeling niet onnodig lang was, wordt de zorg vergoed.

In die veranderde context is het zaak om het begrip ”uitzichtloos lijden”, dat een cruciale rol speelt bij het toekennen van euthanasieverzoeken van psychiatrische patiënten, nog eens te herzien, betoogde psychiater prof. dr. J. J. van Os recent. Wanneer kan een toezichthouder tot de slotsom komen dat het psychisch lijden uitzichtloos was en de arts op grond van de wet kon besluiten tot euthanasie? Van Os is een van de gasten van de komende hoorzitting.

In een recente publicatie schetst hij dat vermindering van ondraaglijk, als uitzichtloos ervaren psychisch lijden in de psychiatrie soms mogelijk is via een op persoonlijk herstel gerichte benadering. Anders dan verzekeraars willen, zet de hulpverlener daarbij niet zozeer in op een snelle klachtenreductie, maar op verbinding, contact, betekenisgeving en hoop. In de huidige ggz zijn dergelijke behandelingen volgens Van Os echter nog maar mondjesmaat voorhanden. Reden is dat ze lastig ‘tijdschrijfbaar’ en declareerbaar zijn.

Kwetsbare patiënten mogen daarvan niet de dupe worden, waarschuwt hij. Euthanasie wordt dan een perverse, ultieme medische oplossing; een laatste kans om een patiënt nog geperst te krijgen in de mal van de technische symptoombestrijding. Van Os benadrukt dat de term uitzichtloos lijden in de wet is ontworpen met het oog op lichamelijke ziekten, zoals kanker. Hij plaatst kanttekeningen bij het hanteren van de term in het debat over euthanasie in de psychiatrie. Daarmee houdt hij de toezichthouders als het ware een spiegel voor: als een patiënt met een euthanasiewens geen persoonlijke herstelbenadering heeft gevolgd, is er strikt genomen niet voldaan aan de wettelijke voorwaarden. Het leven van de patiënt moet dan beter worden beschermd en euthanasie toepassen, kan dan niet.

Heilzame arbeid

Van Os krijgt bijval van oud-psychiater B. E. Chabot, maandag eveneens een van de gasten. Chabot hekelt het gegeven dat het leeuwendeel van de ingewilligde euthanasieverzoeken van psychiatrische patiënten het werk is van artsen van de stichting Levenseindekliniek. Bij deze stichting, die sinds 2013 in Nederland actief is, kunnen patiënten terecht nadat hun eigen arts geen gehoor gaf aan hun euthanasieverzoek.

De artsen die binnen de stichting werken, beschouwen zich als een voorhoede, zegt Chabot in zijn jongste boek, ”De weg kwijt”. Binnen de stichting is volgens hem een groepscultuur ontstaan waarin euthanasie bij bijvoorbeeld chronisch psychiatrische patiënten als „heilzame arbeid” wordt beschouwd. Elke keer als de stichting in het nieuws komt, meldt zich opnieuw een golf ‘uitbehandelde’ depressieve patiënten aan die zelden goed zijn behandeld, signaleert de oud-psychiater en publicist. Ook de Levenseindekliniek biedt geen herstelgerichte therapieën, integendeel. De artsen of psychiaters van de stichting beoordelen het lijden van een patiënt soms als uitzichtloos en ondraaglijk op basis van een handvol gesprekken, en zonder een vaste behandelrelatie met hem of haar te hebben. Een regelrechte ontsporing van de euthanasiepraktijk, aldus Chabot.

Protesten vanuit de medische beroepsgroep klinken er inmiddels ook ten aanzien van euthanasie bij patiënten met dementie; iets wat sinds 2008 inmiddels 556 keer is gebeurd. Voor zover bekend waren negen van deze patiënten vrijwel geheel wilsonbekwaam als gevolg van dementie in een vergevorderd stadium. Dat artsen bij deze patiënten toch straffeloos euthanasie konden toepassen, lijkt haaks te staan op de euthanasiewet, die immers uitgaat van het vrijwillige, weloverwogen verzoek van een wilsbekwame patiënt.

Wie uitpluist hoe dat zit, komt na veel zoeken uit bij een merkwaardig stukje wetsgeschiedenis. Op 23 november 2000, in de eindfase van de wetsbehandeling door de Tweede Kamer, stelde D66-Kamerlid Dittrich een ogenschijnlijk kleine wetswijziging voor; gericht op patiënten die rond de beoogde uitvoering van een euthanasieverzoek om wat voor reden ook hun wil niet meer konden uiten. In die uitzonderlijke situaties kon de eis van een actueel, mondeling verzoek volgens Dittrich vervallen, mits de arts kon afgaan op een eerder door deze patiënten opgestelde wilsverklaring.

In hoeverre de arts dan nog moest vaststellen dat er sprake was van uitzichtloos, ondraaglijk lijden en dat de patiënt voldoende over zijn situatie was voorgelicht, bleek niet uit zijn wijzigingsvoorstel. Toch stemde een grote meerderheid van de Tweede en de Eerste Kamer ermee in.

In een in 2014 gepubliceerd rapport kraakt de Rotterdamse rechtsgeleerde prof. P. Mevis harde noten over de dankzij Dittrich ingevoegde wetstekst. Volgens Mevis maakt de wet onvoldoende duidelijk hoe bepalend de wilsverklaring in concrete gevallen is. Over het gros van de negen artsen die zich op het schriftelijke document beriepen, oordeelden de toetsingscommissies dat ze zorgvuldig te werk gingen. Maar, zegt Mevis, onvoldoende duidelijk wordt waarop dat oordeel is gebaseerd. Uit de jurisprudentie is geen duidelijk stappenplan ontstaan.

Dat gegeven is alarmerend, want de deur naar een slordige toepassing van euthanasie bij de meest kwetsbare groep patiënten staat daardoor nog steeds op een kier.

Alles werd nog verwarrender toen het openbaar ministerie begin 2016 een negatief oordeel van de toetsingscommissies over een zaak rond een wilsverklaring uit 2011 niet overnam. In deze zaak koos een arts, mede op aandringen van de familie, voor euthanasie bij een patiënte met de ziekte van Huntington. Doorslaggevend was een oude wilsverklaring van de vrouw uit 2009, die nooit was geactualiseerd.

De arts ging er volgens de toetsingscommissies te gemakkelijk van uit dat de patiënte ondraaglijk leed omdat zij in een verpleeghuis verbleef en in haar wilsverklaring had opgeschreven dat nooit te zullen willen. Het vereiste onderzoek naar het bestaan van uitzichtloos, ondraaglijk lijden en naar tekenen van een blijvende doodswens ontbrak. Volgens het OM leefde de arts de zorgvuldigheidseisen echter wel naar behoren na, al bleek dat niet met zoveel woorden uit het dossier. De zaak werd geseponeerd.

Pas vorige maand besloot het OM voor het eerst tot een oriënterend strafrechtelijk onderzoek, na weer een negatief oordeel van de toetsingscommissies over een zaak waarin een wilsverklaring een grote rol speelde. Deze keer betrof het euthanasie bij een bejaarde patiënte met gevorderde dementie. De arts vond een ooit door haar opgestelde verklaring duidelijk genoeg, maar volgens de commissie was deze voor tweeërlei uitleg vatbaar. Voor de uitvoering van de euthanasie diende de arts de vrouw bovendien stiekem slaapmiddelen toe. Toen ze zich desondanks verzette, hielden familieleden haar vast, waarna de dodelijke ingreep werd afgerond.

Of het tot een rechtszaak komt en zo ja of deze helderheid gaat brengen over de toepasbaarheid van schriftelijke wilsverklaringen, is nog de vraag. Een groep verontruste artsen en publicisten begon afgelopen voorjaar naar aanleiding van de casus alvast een petitie die 461 keer werd ondertekend. Mede-initiatiefnemer J. Schuurmans, huisarts in Groesbeek, licht maandag de oproep toe. Zijn standpunt is dat euthanasie geen optie mag zijn als een arts daarvoor op een wilsverklaring moet terugvallen. Hij pleit voor een strikte handhaving van de oorspronkelijke eis: het moet gaan om een weloverwogen, uitdrukkelijk en actueel verzoek.

Waanbeeld

De wilsverklaring is volgens Schuurmans een hulpmiddel geworden tegen de tragiek van dementie. Hij spreekt van een waanbeeld. „De politiek heeft de illusie geschapen dat je kunt krijgen wat je wilt. Ondertussen ervaren artsen in toenemende mate druk van familieleden van een dementerende patiënt met een ‘ik-zal-en-wil-verklaring’ om er een eind aan te maken”, schrijft hij in een toelichting op zijn mondeling inbreng maandag.

Wordt de hoorzitting een grote aanklacht tegen de huidige praktijk met de deelname van Van Os, Chabot en Schuurmans? Nee, dat zeker niet. De artsenorganisatie KNMG en de beroepsvereniging van psychiaters NVvP stellen zich vaak ruimer op dan deze drie. Beide zijn maandag eveneens aanwezig, net als een aantal erkende pleitbezorgers en voorstanders van een zo ruim mogelijke wet. Onder artsen en psychiaters zijn de meningen bovendien verdeeld.

Eén ding is echter zeker; maandag klinken er niet alleen sussende, maar ook verontruste en protesterende geluiden. Er worden steentjes gegooid in een tot dusver vrij rimpelloze vijver, en niet alleen door CU en SGP.

Van euthanasie naar euthanasiasme

Alleen christenen zijn tegen een euthanasiewet; verder is iedereen voor. Het is een veelgehoorde gedachte, maar desondanks een onjuiste. Zo kwam de meest venijnige kritiek op de in 2002 van kracht geworden euthanasiewet juist van twee Nijmeegse criminologen, C. I. Dessaur en C. J. Rutenfrans, die bepaald weinig ophadden met het christelijk geloof.

Het mag gerust opmerkelijk worden genoemd dat het exact hun argumenten zijn tegen het legaliseren van euthanasie die nu weer opleven in het euthanasiedebat. Euthanasie legaliseren vanwege een „uitzichtloze noodsituatie” noemden de twee uitermate riskant. Zo’n situatie kan in beginsel bij elke zieke, „ja bij elk mens” aannemelijk worden gemaakt, schreven ze in 1986. Artsen zouden euthanasie eerst verrichten bij „een betrekkelijk gering aantal gruwelijke ziektegevallen.” Door routinisering en normalisering zou de praktijk zich steeds verder uitbreiden. Dessaur en Rutenfrans spraken van „euthanasiasten”; artsen die de euthanasiegrens steeds meer verlegden en de dood steeds gemakkelijker als oplossing gingen zien.

Sluitstuk van de ontwikkeling zou volgens beiden zijn dat zelfs de eis van een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt zelf niet meer in alle gevallen van toepassing zou worden verklaard. Uitgerekend dat lijkt dat ook de voornaamste vrees te zijn van Van Os, Chabot en Schuurmans inzake euthanasie bij psychisch lijden en dementie.