Enkel controleert
stuurloze blaas

De wetenschapper in Bemelmans blijft voorzichtig. „Een Amerikaanse studie naar het effect van SANS toont uitstekende resultaten. Maar we wachten de uitslag van onze eigen patiëntenstudie af voordat we stellig beweren dat dit een geweldige methode is.”

Als dokter spreekt Bemelmans echter vol enthousiasme over SANS. „We zien bij sommige patiënten een ongelooflijk effect. Mensen die jarenlang gebukt gaan onder hun blaasproblemen zijn met deze behandeling soms in één klap van hun klachten af. Echt fantastisch.”

En dat met een simpele en op het eerste gezicht wonderlijke methode. SANS (Stoller Afferent Nerve Stimulation) behelst plaatsing van een dunne acupunctuurnaald aan de binnenzijde van het been, net boven enkel. Het uiteinde van de naald reikt tot vlak bij de ongeveer 4 cm diep gelegen beenzenuw. Een apparaatje dat zwakke stroompjes genereert, prikkelt via de naald de beenzenuw. Deze zenuw is een aftakking van de zogenaamde S3-zenuw die ook de blaas bedient. De behandeling geschiedt wekelijks en duurt een halfuur.

„Voorzover we nu weten reageert in proefsessies ongeveer de helft van de patiënten goed op SANS. Van deze groep lijkt uiteindelijk zo'n 60 procent te genezen, terwijl bij 20 procent de klachten afnemen.”

Patiëntengroepen
De methode mag eenvoudig lijken, de blaas- en bekkenproblematiek waarvoor de techniek een mogelijke oplossing biedt, is uitermate ingewikkeld. Bemelmans onderscheidt vier patiëntengroepen die in principe voor SANS in aanmerking komen. Allereerst zijn dat mensen die lijden aan het zogenaamde ”urgency/frequency-syndroom”. Ze hebben voortdurend aandrang, maar aangekomen op het toilet produceren ze amper een paar druppels. Het syndroom komt voor bij mannen en vrouwen en lijkt qua verschijnselen op een blaasontsteking. Maar bij het ”vaakmoetensyndroom” wijst niets op een infectie, terwijl ook neurologisch geen afwijkingen te vinden zijn.

Datzelfde geldt voor een tweede categorie patiënten, die niet alleen frequente aandrang voelt maar tevens incontinent is. Voordat ze het toilet bereiken, knijpt de blaas zich spontaan samen. „Van de 700.000 tot 1 miljoen mensen met incontinentie heeft ongeveer de helft deze aandrangincontinentie, waarbij de blaas zich dus onttrekt aan de controle vanuit de hersenen.” De andere helft kampt met zogenaamde stressincontinentie, waarbij het probleem in een te zwakke blaassluitspier zit. „Voor patiënten met een te zwakke blaassluitspier is SANS niet geschikt”, benadrukt Bemelmans. Bij de derde groep SANS-kandidaten is de blaas in plaats van overactief juist te passief. Patiënten hebben grote moeite met uitplassen omdat de blaas nauwelijks wil samenknijpen. Deze stoornis treedt uitsluitend op bij vrouwen. Vaak begint het op jonge leeftijd, maar verergert het na een moeilijke bevalling of gynaecologische operatie.

Weer anders zijn de problemen van de laatste SANS-groep: mensen met pijnklachten in het bekken. „Vrouwen klagen over scherpe pijn in vooral vagina en plasbuis, terwijl bij mannen de prostaat de pijnbron lijkt. De klachten beginnen gemiddeld rond de dertig. De oorzaak is onbekend, al vermoeden we dat bij een deel van de vrouwen een relatie bestaat met seksueel misbruik in de jeugd.”

Liefst een kwart van alle urologische patiënten behoort tot een van de vier categorieën, weet Bemelmans. „Het is een enorm probleem omdat het ernstige klachten betreft waar we tot voor enkele jaren geen goed antwoord op hadden.”

Medicijnen
Zo bieden medicijnen amper soelaas. „Er is heel veel geprobeerd. Pijnstillers, blaasontspanners en zelfs antidepressiva. Want zo gaat dat. Wanneer lichamelijk niks gevonden wordt, zal het wel psychisch zijn. Zeker in het verleden werden deze patiënten nogal gestigmatiseerd.”

Het tekent de ernst van de problemen dat een deel van de patiënten uiteindelijk kiest voor een operatie. „Bij vrouwen met zo'n passieve blaas is zelfcatheterisatie (dus het legen van de blaas via een slangetje) een oplossing, zij het een behoorlijk belastende. Maar die andere patiënten hadden we na een falende medicijntherapie niets anders te bieden dan een blaasverwijdering en aanleg van een stoma. Dat is natuurlijk een zeer ingrijpende remedie”, aldus uroloog Bemelmans.

Het afgelopen decennium is tussen de weinig effectieve medicijnen en de rigoureuze operatie een derde behandelingsmogelijkheid gekomen, namelijk de neuromodulatie ofwel zenuwstimulatie. Ook SANS behoort hiertoe. Het principe is afgekeken van de pijnbehandelaars. Het blijkt mogelijk pijn te bestrijden door elektrische prikkeling van de zenuwbaan die de bron is van de pijnsensatie. De zenuwprikkeling overstemt als het ware het pijnsignaal. Bij urologische neuromodulatie gebeurt hetzelfde.

Communicatiestoornis
Bemelmans: „Blaas en bekkengebied staan via de S3-zenuw in contact met ruggenmerg en hersenen. We denken dat er in de communicatie tussen hersenen en blaas iets misloopt. Ze geven elkaar verkeerde informatie door. Wanneer we echter de S3-zenuw prikkelen met een klein elektrisch stroompje ”overrulen” we die foutieve signalen, waardoor de ontregeling kan worden opgeheven.”

Tot voor kort werd deze neuromodulatie toegepast via het plaatsen van een inwendige elektrode vlak bij de S3-zenuw in het bekkengebied. Een onderhuidse pacemaker voorziet de elektrode van stroom en zorgt aldus voor een permanente stimulatie van de S3-zenuw. Belangrijk nadeel is echter dat zo'n implantaat 18.000 gulden kost, slechts acht jaar meegaat (dan zijn de batterijen op), en erger nog, bij een deel van de patiënten uiteindelijk toch niet helpt. Om deze reden wordt de methode (Interstim) slechts spaarzamelijk toegepast, mede omdat het ziekenfonds de behandeling niet vergoedt.

SANS lijkt een goedkoop alternatief te kunnen bieden. De S3-zenuw die vanuit het heiligbeen het bekken ingaat, heeft namelijk een vertakking die tot aan de enkel loopt. Deze uitloper is het doelwit van SANS. „In feite stimuleren we dus dezelfde zenuw als bij Interstim, maar op een andere plaats. Daardoor is geen duur implantaat nodig.”

SANS geeft niet, zoals Interstim, een permanente zenuwstimulatie. Een wekelijkse poliklinische sessie van een halfuur volstaat. „Blijkbaar is het voldoende om met enige regelmaat de communicatie tussen blaas en hersenen weer in het gareel te brengen”, aldus Bemelmans.

De Nijmeegse uroloog is in september dit jaar begonnen met een Nederlandse studie om het effect van SANS nauwkeurig vast te stellen. Aan het onderzoek doen ruim 200 patiënten mee. Bemelmans verwacht de eerste resultaten begin volgend jaar.

In de toekomst kan het patiëntvriendelijke karakter van urologische neuromodulatie verder worden verbeterd. Elke week een halfuur naar het ziekenhuis is immers ook belastend en zeker niet goedkoop. Samen met de producent van SANS heeft Bemelmans reeds een systeem ontwikkeld waarbij de patiënt de behandeling volledig zelf kan uitvoeren.

„We brengen in de enkel onderhuids een klein ontvangertje aan. Een band of sok rond de enkel stuurt stroom naar dit ontvangertje, dat op zijn beurt de beenzenuw prikkelt. De patiënt kan naar behoefte de sok 'aan' of 'uit' zetten. Dit systeem kost nagenoeg niks, terwijl de patiënt volledig zelfstandig is. Dat is de perfecte oplossing. Maar eerst willen we aantonen dat neuromodulatie via de enkel werkt. Pas wanneer dat vaststaat, komen we met de sok.”