Tumor te lijf met
'bloedvatkiller'

Deze aanpak is voor patiënten een belangrijke verbetering, zegt prof. dr. A. M. M. Eggermont. Hij is bijzonder hoogleraar in de experimentele oncologische chirurgie aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Gedurende acht jaar gaf hij leiding aan onderzoek onder bijna 300 kankerpatiënten. Ze hadden tumoren in de ledematen en werden volgens de nieuwe methode behandeld. Naast het kankerceldodende middel Melphalan kregen ze een nieuw en krachtig werkend medicament, Tumor Necrose Factor-alfa (TNF). Dit middel vernietigt de bloedvaten in en rond een tumor. Melphalan neemt de tumorcellen zelf voor z'n rekening.

Voortgang
De groei van een kwaadaardig gezwel in een van de ledematen blijkt vaak moeilijk te stoppen, ondanks het feit dat artsen steeds beter in staat zijn tumoren te verwijderen. Langzamerhand tast de kanker steeds meer weefsel aan. Het gaat hier om sarcomen, tumoren die uitgaan van de weke delen, zoals spierweefsel, vetweefsel, bindweefsel of zenuwweefsel. Soms kan de aantasting van de weefsels zo ver gaan dat artsen genoodzaakt zijn een been of arm te amputeren. Amputatie is soms ook nodig bij patiënten met uitzaaiingen van moedervlekkanker (melanoom) in een arm of been.

Een alternatief voor amputatie is geïsoleerde regionale perfusie. Daarbij wordt eerst de bloedstroom van de ledemaat waarin zich de tumor bevindt, afgesloten van de rest van het lichaam en aangesloten op een aangepaste hart-longmachine. Het apparaat voorziet het bloed van zuurstof. Tevens wordt het kankerceldodende middel Melphalan toegevoegd. Bovendien verwarmt de machine het bloed tot 39 graden. Dat versterkt de werking van het medicijn.

Nieuw is deze methode niet. „Voor de behandeling van melanomen werken we al dertig jaar op die manier”, aldus dr. H. J. Hoekstra, chirurg in het Academisch Ziekenhuis Groningen. „We hebben hier al zo'n 1500 perfusies gedaan. „In 60 tot 70 procent van de gevallen blijft het melanoom daarna weg”, aldus Hoekstra.

Resultaat
De behandeling met Melphalan bij sarcomen via geïsoleerde regionale perfusie was tot voor kort minder succesvol. Daarom is gezocht naar een betere methode. Naast het opwarmen van het bloed, het toevoegen van zuurstof en het middel Melphalan wordt nu ook TNF-alfa toegevoegd.

Sinds acht jaar passen het AZR-Daniël, het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam deze behandeling bij sarcomen toe. Het resultaat is een vermindering van het aantal amputaties met 70 procent. Voor Groningen noemt Hoekstra zelfs een percentage van 90 procent. Deze drie perfusiecentra hebben bij het Europees onderzoek een cruciale rol gespeeld.

In Amsterdam doet prof. dr. B. B. R. Kroon de geïsoleerde regionale perfusie met TNF-alfa en Melphalan. De afgelopen zeven jaar zijn daar veertig patiënten volgens deze nieuwe methode behandeld. De resultaten die in Amsterdam zijn bereikt, stemmen overeen met de resultaten in Rotterdam en Groningen. Onlangs is prof. dr. Th. Wobbes in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen St. Radboud ook gestart met de nieuwe behandelmethode. Hij heeft inmiddels enkele patiënten behandeld.

Hoge dosis
Tot nu toe wordt de regionale perfusie uitsluitend toegepast in armen en benen. Met de geïsoleerde regionale perfusie kan een veel hogere doses kankerceldodende middelen (cytostatica) bij de tumor worden gebracht dan gewoonlijk. Het cytostaticum bereikt dankzij de afsluiting van de bloedcirculatie van de rest van het lichaam namelijk geen vitale organen die een dergelijke dosering niet kunnen verdragen.

„Bij deze nieuwe methode wordt de tumor zo veel kleiner, dat twee tot drie maanden na de behandeling met TNF-alfa en Melphalan de tumorrest tijdens een gewone operatie kan worden verwijderd, met behoud van arm of been”, zegt prof. Eggermont.

Voordat de chirurg het medicijn in de circulatie brengt, moet hij er zeker van zijn dat de afsluiting voldoende is. Om dat te controleren wordt er een hoeveelheid radioactief technetium via de hart-longmachine in de afgesloten ledemaat gebracht. Als er bloed uit het afgesloten deel naar de rest van het lichaam lekt, is via meting van de stralingshoeveelheid te zien in welke mate er sprake is van lekkage.

Ongewenst neveneffect
Dr. F. A. N. Zoetmulder, oncologisch chirurg in het Nederlands Kanker Instituut (het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis), in Amsterdam past sinds 1995 een behandelmethode voor bepaalde uitzaaiingen in de buik toe. Bij de behandeling van een bepaalde vorm van darmkanker (pseudo-myxoma peritonei) maakt Zoetmulder van de buikholte een 'zwembadje', nadat hij eerst zo veel mogelijk tumorweefsel heeft verwijderd. Vervolgens laat hij dat zwembadje vollopen met een verwarmde hoeveelheid vloeistof waaraan eveneens een hoge concentratie cytostatica is toegevoegd (hypertherme intraperitoneale chemotherapie, hipec).

„Die rechtstreekse confrontatie met de tumor geeft een maximaal resultaat en een minimaal ongewenst neveneffect”, aldus Zoetmulder. De hoeveelheid cytostatica bij deze hipec-behandeling is echter lager dan bij de geïsoleerde regionale perfusie in arm of been kan wordt toegepast.

Toekomst
De chirurgen zijn tevreden over de nieuwe behandelmethode met TNF-alfa. „Voor patiënten is het van grote betekenis dat hun arm of been niet hoeft te worden afgezet. De behandeling verhoogt niet hun overlevingskans. Het betreft hier uitsluitend een verbetering, maar wel een zeer belangrijke”, zegt prof. Eggermont.

Zijn Nijmeegse collega Wobbes tempert het enthousiasme een beetje. „De patiënt leeft door deze behandeling niet langer. Eventuele uitzaaiingen elders in het lichaam bepalen uiteindelijk het verdere verloop. Maar met deze therapie kunnen we er wel voor zorgen dat de patiënt zijn arm of been kan behouden. Voor de kwaliteit van leven is dat natuurlijk essentieel”, aldus Wobbes.

Of de regionale perfusiemethode in de toekomst ook op andere delen of organen kan worden toegepast, is nog onzeker. In Leiden doet men onderzoek naar de mogelijkheden van de behandeling bij levertumoren. Dat onderzoek bevindt zich nog in een zeer pril stadium.