Pillen voor kinderen
onder de loep

Als hoofd van de afdeling pasgeborenen in het Sophia Kinderziekenhuis, een onderdeel van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, kent hij de praktijk van de kindergeneeskunde op zijn duimpje. Daarnaast beschikt Van den Anker over de uitkomsten van recent –nog niet gepubliceerd– onderzoek dat in het kinderziekenhuis in de Maasstad is verricht naar het geneesmiddelengebruik.

Inventarisatie
Geert 't Jong, vierdejaarsstudent geneeskunde, heeft in opdracht van Van den Anker vijf weken lang bijgehouden welke medicijnen op drie intensive care units en drie verpleegafdelingen werden voorgeschreven. Vervolgens keek hij welke middelen echt voor kinderen per leeftijdsgroep zijn geregistreerd en welke niet. Daarnaast zocht hij ook uit welke middelen op een andere manier werden gebruikt dan waarvoor ze zijn goedgekeurd en toegelaten.

Van den Anker: „Neem een geneesmiddel dat is geregistreerd voor toediening rechtstreeks in het bloed. Je kunt zo'n ampul ook openbreken en het kind het middel laten slikken. Een ander voorbeeld is het openen van een capsule om de inhoud in poedervorm via een sonde in de maag brengen.

Wat ook vaak gebeurt, is toediening van een medicijn in een andere dosering dan waarvoor het middel is onderzocht voor registratie. Je geeft het bijvoorbeeld slechts één keer per dag in plaats van drie keer.”

Uit het onderzoek in het Sophia Kinderziekenhuis blijkt dat slechts eenderde van de voorgeschreven medicamenten voor kinderen geregistreerd is. De rest van de beschikbare geneesmiddelen is niet geregistreerd of wordt op een andere manier gebruikt dan waarvoor het middel is toegelaten.

De meeste medicijnen zijn alleen getest bij volwassen vrijwilligers en patiënten tussen de 6 en 75 jaar oud. Alleen voor die categorie zijn ze goedgekeurd. „Dan lees je in de naslagwerken zoals het Repertorium of het Farmaceutisch Kompas: Geen gegevens bekend over gebruik van dit medicament bij kinderen. Of: Bij kinderen niet gebruiken.”

Incidenten
Een kind is geen kleine volwassene. De lever en de nieren zijn wat betreft de stofwisseling en het uitscheidend vermogen niet te vergelijken met de gerijpte organen van een volwassene. „Dat betekent dat een kind veel gevoeliger kan zijn voor een bepaald medicament.”

In het verleden is er dan ook wel eens wat misgegaan, stelt de Rotterdamse kinderarts vast. Gelukkig bleef het bij incidenten. Hij noemt het voorbeeld van de sulfonamiden in de jaren vijftig. „Toen deze middelen tegen urineweginfecties ook bij pasgeborenen werden ingezet, bleek dat het gehalte aan biliburine, een afbraakproduct van de rode bloedkleurstof, zodanig steeg dat ze een hersenbeschadiging opliepen.”

Moeten ouders van kinderen zich nu onzeker voelen als hun kind naar het ziekenhuis moet? Dat is volgens Van den Anker niet nodig. „Een niet-geregistreerd geneesmiddel wordt alleen gegeven als het echt niet anders kan. Verder houden kinderartsen goed in de gaten hoe hun patiëntjes reageren op medicamenten. Bijwerkingen melden we. Omdat we dat als kinderartsen allemaal doen, krijg je inzicht in eventuele risico's. Dat wil echter nog niet zeggen dat je het kind daarmee de optimale therapie geeft.”

Onderzoek naar de juiste doseringen, verschillen tussen toedieningsvormen en eventuele bijwerkingen is volgens Van den Anker daarom noodzakelijk. „Het is misschien een wat boude stelling, maar bij gebruik van een niet-geregistreerd geneesmiddel moet het kind dat het middel slikt in een studie meedraaien. Het is ethisch onjuist als je een kind een geneesmiddel voorschrijft waarvan de ins en outs niet in een onderzoek zijn vastgelegd.”

Zulk onderzoek kost volgens Van den Anker veel geld en een goede onderzoeksstructuur is onmisbaar. „Daarvoor heb je de farmaceutische industrie nodig. Als arts kun je zulke studies niet even erbij doen, tussen je normale werk op de polikliniek door. Commercieel gezien is zulk onderzoek voor de geneesmiddelenfabrikanten niet aantrekkelijk. Het kost veel geld en de kans dat het wordt terugverdiend is veel kleiner dan bij volwassenen.”

Er waren volgens Van den Anker ook technische redenen waarom er in het verleden nauwelijks onderzoek is gedaan. „Voor geneesmiddelenonderzoek heb je bloed nodig. Bij volwassenen is dat geen punt. Je steekt een naald in hun arm en je tapt 50 ml af. Pasgeborenen hebben echter maar heel weinig bloed. Dus zo'n hoeveelheid bloed afnemen kon vroeger niet eens. Met de nieuwste technieken heb je al voldoende aan een druppel bloed voor het doen van tal van bepalingen. Er wordt ook gezocht naar alternatief onderzoeksmateriaal, zoals speeksel, haren of urine. Dan hoef je kinderen helemaal niet meer te prikken.”

Een praktisch probleem blijft dat het niet eenvoudig is kinderen te vinden die meedoen aan geneesmiddelenonderzoek. Er is toestemming van de ouders voor nodig en als ze ouder zijn dan zes jaar ook van henzelf.

Meer aandacht
De American Academy of Pediatrics schreef enkele jaren geleden in een rapport dat het de gezamenlijke verantwoordelijkheid van kinderartsen, de farmaceutische industrie en de gezondheidsautoriteiten is om onderzoek op te zetten. Inmiddels zijn in de VS dertien onderzoekscentra uit de grond gestampt.

Ook zijn er voor de farmaceutische industrie enkele aantrekkelijke regelingen getroffen. Een bedrijf dat onderzoek doet naar de werking van een geneesmiddel bij kinderen krijgt in de VS nu een halfjaar langer patent op dat middel, alsmede enkele belastingvoordelen. Andersom geldt een straf: als de werking van een nieuw middel niet wordt onderzocht bij kinderen, wordt het ook niet toegelaten voor volwassenen.

Europa loopt op dit punt qua regelgeving nog achter. De European Medicines Evaluation Agency, evenknie van de Amerikaanse Food and Drug Administration, gaat volgens Van den Anker wel kijken of er internationaal op dit punt een betere afstemming en samenwerking kan komen. Als een middel in de VS onderzocht is en goedgekeurd, geldt dit bijvoorbeeld niet automatisch ook voor Europa. „Maar het is natuurlijk onzin om zulk onderzoek hier nog eens over te gaan doen. Het is voor kinderen een onnodige belasting en het kost geld, dat je beter aan andere dingen kunt besteden.”

Van den Anker bepleit ook onderzoek in Europees verband. We moeten niet alleen tegen de VS aanleunen. „In Europa, en zeker ook in Nederland, beschikken we over een uitstekende infrastructuur voor geneesmiddelenonderzoek. De afstanden zijn klein en mensen verhuizen minder vaak dan in de VS. Dat maakt het gemakkelijker om pasgeborenen bij het opgroeien te blijven volgen. Met de juiste regelgeving moet ook hier onderzoek van de grond komen.”