Laser tegen
middenoorontsteking

Stefan (3 jaar) ligt nog maar een uur op bed of zijn ouders schrikken op van een erbarmelijk gehuil. Het ventje zit ontredderd op zijn kussen en houdt zijn ene hand stijf tegen zijn rode rechteroor. „Oortje zeer”, huilt hij tegen zijn moeder. Stefan voelt heet aan. Hij heeft koorts en, zo veel is wel duidelijk, heeft flinke oorpijn.

Veel ouders zullen dit herkennen. Van de kinderen onder de vier jaar krijgt 80 procent een keer een acute middenoorontsteking (otitis media). Gelukkig is oorpijn bij de meeste kinderen een voorbijgaand probleem. Met een kinderpijnstiller, zout water of neusdruppels, een homeopathisch huismiddeltje als Pulsatilla en wat extra vitaminen ter verhoging van de weerstand weet menige moeder het tij te keren.

Toch zijn er jaarlijks nog zo'n 40.000 tot 45.000 kinderen die bij de keel-, neus- en oorarts terechtkomen en bij wie een trommelvliesbuisje geplaatst wordt, weet drs. J. P. Koopman, als KNO-arts in opleiding werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, waartoe ook het Sophia Kinderziekenhuis behoort. Zij hebben al menig bezoekje aan de huisarts gebracht, paracetamol geslikt en neusdruppels gesnoven, maar zonder afdoend resultaat.

Het zijn de kinderen met steeds terugkerende acute middenoorontsteking, zo'n vier tot vijf keer per jaar, of met een chronische vorm van otitis media. Ze hebben respectievelijk een ”loopoortje” of een ”lijmoortje”. Koopman legt uit: „Bij kinderen met een acute middenoorontsteking komt het trommelvlies onder flinke druk te staan door ophoping van ontstekingsvocht. Dat gespannen trommelvlies is ook de oorzaak van de hevige pijn. Na twee tot drie dagen breekt het vaak spontaan door en komt er vocht en pus uit het oor: het bekende loopoor.”

Bij kinderen met een chronische middenoorontsteking is sprake van een heel ander beeld, aldus Koopman. „Het kind is niet ziek, heeft geen pijn en ook geen koorts, maar het heeft wel last van een verminderd gehoor. Meestal merken ouders of leerkrachten dat en uiteindelijk komt zo'n kind bij ons terecht. Als we het trommelvlies dan doorprikken, komt er een taaie vloeistof uit, vandaar de naam lijmoortje. In de meeste gevallen gaat het probleem vanzelf over. Als de hoorproblemen langer dan drie maanden aanhouden, plaatsen we doorgaans een trommelvliesbuisje. Voordeel is dat het kind weer beter kan horen, wat ten goede komt aan de taal- en spraakontwikkeling.”

Ventilatie
Trommelvliesbuisjes zorgen voor een open verbinding van het middenoor met de buitenlucht, waardoor het middenoor goed kan 'ventileren' en het ontstekingsproces tot rust kan komen. Koopman: „Normaliter gebeurt dat via de buis van Eustachius, die het middenoor verbindt met de neus. Bij sommige kinderen raakt die verbinding bij een verkoudheid gemakkelijk vernauwd, waardoor een middenoorontsteking kan ontstaan.”

Trommelvliesbuisjes lijken een mooie oplossing, maar er zijn inmiddels vraagtekens gezet achter de plaatsing van de buisjes. In het Academisch Ziekenhuis Nijmegen St.-Radboud is daarom een grootschalig onderzoek gestart naar de precieze effecten van deze behandeling.

„Er kleven inderdaad nadelen aan”, aldus Koopman. „De buisjes moeten worden geplaatst onder narcose. Er is een opname in het ziekenhuis voor nodig. Dat vergt nogal wat van kind en ouders. Een ander nadeel is het risico van een nieuwe infectie van het middenoor via het buisje omdat er enkele maanden lang een open verbinding is naar buiten. Ook kan er na verloop van tijd littekenweefsel ontstaan, wat de werking van het trommelvlies ongunstig beïnvloedt.”

Vandaar dat KNO-artsen met belangstelling uitkijken naar de resultaten van nieuw onderzoek waarbij met een laserapparaat een klein gaatje in het trommelvlies wordt geschoten.

Koopman: „Die methode zou wel eens grote voordelen kunnen hebben vergeleken met het trommelvliesbuisje. De ingreep kan poliklinisch worden uitgevoerd. Via een beeldscherm dat is gekoppeld aan opnameapparatuur op de lasertip, kun je als arts precies zien wat je doet. De laser schiet in 0,2 seconden een klein rond gaatje in het trommelvlies. Dat is zo snel dat het kind nauwelijks wat voelt. Je kunt dan ook volstaan met lokale verdoving, zo blijkt uit de eerste ervaringen in de VS.”

Een tweede voordeel is volgens Koopman dat het gaatje zo'n vier tot zes weken openblijft. „Vroeger maakten we een sneetje in het trommelvlies (paracentese), maar dat is na twee dagen alweer dicht. Dat is tekort voor een goed herstel van het oor. Trommelvliesbuisjes vallen meestal na drie tot vier maanden eruit. Dat is een lange periode met infectierisico. Met de laser zitten we daar mooi tussenin.”

OtoLAM-onderzoek
Voordat de nieuwe lasertherapie bij middenoorontsteking breed kan worden toegepast, zal de behandeling zich via gedegen onderzoek naar voor- en nadelen moeten bewijzen. Daarom is in drie Nederlandse ziekenhuizen het OtoLAM-onderzoek van start gegaan: in het Sophia Kinderziekenhuis en in het Zuiderziekenhuis in Rotterdam en in het Leyenburg Ziekenhuis in Den Haag. ”Oto” betekent oor en LAM is de afkorting van Laser Assisted Myringotomy, waarbij het laatste woord de Latijnse benaming is voor het maken van een gaatje in een trommelvlies. In de literatuur zijn volgens Koopman nog geen publicaties te vinden waarbij lasertherapie bij middenoorontsteking is vergeleken bij het trommelvliesbuisje. Het onderzoek is dan ook in zekere zin baanbrekend.

„Om de studie goed te kunnen doen, werken we volgens een andere opzet dan in de toekomst de bedoeling is”, aldus Koopman. „De kinderen die aan het onderzoek deelnemen, krijgen in het ene oor een trommelvliesbuisje en in het andere oor schieten we met de laser het gaatje. Dat gebeurt in één behandeling onder narcose. Algehele verdoving is nodig voor de plaatsing van het buisje. We hebben de eerste kinderen inmiddels op deze manier behandeld. De ouders waren zeer tevreden. Wat de eindresultaten betreft, is het natuurlijk nog afwachten. We willen in totaal zo'n 600 tot 1000 kinderen behandelen. We bieden de mogelijkheid van lasertherapie aan aan alle ouders van kinderen tot tien jaar die komend jaar voor middenoorontsteking de polikliniek bezoeken. Het onderzoek duurt een jaar omdat je dan de weersinvloeden uitschakelt. In de winter hebben nu eenmaal meer kinderen last van een loopoor dan in de zomer.”

Een halfjaar na de ingreep volgt een evaluatiegesprek met de ouders waaruit moet blijken bij welk oor de resultaten het beste zijn. „Als we die uitkomsten bij alle kinderen hebben verwerkt, weten we wat de waarde is van de nieuwe behandeling”, aldus Koopman.

Hij sluit niet uit dat voor bepaalde kinderen de trommelvliesbuisjes toch meer nut hebben dan een gaatje. Het omgekeerde geldt uiteraard ook. „Het zou mooi zijn als we via dit onderzoek daar inzicht in kunnen krijgen. Dan kun je in de toekomst ”Oto-zorg” op maat bieden.”