Dwarslaesie bij operatie
aan aorta te voorkomen

Anesthesist dr. Peter de Haan beschrijft deze nieuwe methoden in een proefschrift waarop hij onlangs promoveerde. Patiënten met een sterk verwijde lichaamsslagader (aneurysma aortae) lopen een zeer groot risico om binnen vijf jaar te overlijden aan het openscheuren van deze lichaamsslagader. Een operatie waarbij een groot deel van de aorta wordt vervangen door een kunstmatig bloedvat (vaatprothese) biedt betere overlevingskansen. Helaas ontstaat bij deze operatie vaak de gevreesde dwarslaesie. „Bij een acute operatie aan de aorta zelfs in 40 procent van de gevallen. Een korte onderbreking van slechts enkele minuten van de bloedtoevoer naar het ruggenmerg kan al leiden tot blijvende schade. De zenuwen in de rug zijn zeer gevoelig voor voedsel- en zuurstoftekort, net als hersencellen,” zegt De Haan.

De aorta heeft vele vertakkingen (arteriën). „Op grond van historische overlevering dachten we dat er slechts één arterie essentieel is voor de bloedvoorziening van het ruggenmerg (de arterie van Adamkiewicz). Bijkomend probleem is echter dat deze belangrijke Adamkiewicz tijdens de operatie niet goed te onderscheiden is van andere bloedvaten. Ondanks dat is alle aandacht erop gericht dat dit bloedvat aangesloten wordt op de vaatprothese van de aorta. Bij andere operaties die we in het AMC doen, hebben we ontdekt dat niet alleen Adamkiewicz, maar ook andere slagaders die zich aftakken van de aorta onmisbaar zijn voor de doorbloeding van het ruggenmerg. Er moeten dus meer slagaders op de aortaprothese worden aangehecht”, aldus de promovendus.

Zuurstofvoorziening
Kern van De Haans studie is de vraag hoe de zuurstofvoorziening van het ruggenmerg tijdens de operatie kan worden bewaakt. Er blijkt een aantal medicamenten te zijn dat de tolerantiegrens van het zuurstoftekort van het ruggenmerg zou kunnen verhogen. De Haan noemt ze allemaal onvoldoende. Daarentegen heeft hij een techniek ontdekt waarmee de functie van het ruggenmerg tijdens de aortaoperatie wel bewaakt kan worden en die het mogelijk maakt tijdens de operatie bij te sturen wanneer sprake is van een vermindering van de zuurstoftoevoer naar het ruggenmerg.

Hij noemt zijn methode Motor Evoked Potentials (MEPs). MEPs kunnen worden opgewekt door de motorische hersenschors elektrisch of magnetisch te prikkelen. De hersenschors ontlaadt zich dan. De prikkel kan vervolgens worden afgeleid van de spieren van een van de onderbenen. De Haan noemt dat een belangrijke beschermende strategie tijdens de operatie. „Nog voordat er sprake kan zijn van onherstelbare schade aan het ruggenmerg als gevolg van zuurstoftekort, kan dit zelfs, door tijdens de operatie bij te sturen, worden voorkomen.”

Inmiddels is bewaking van de doorbloeding van het ruggenmerg met behulp van MEPs bij twintig operatiepatiënten toegepast. Daarbij heeft anesthesist De Haan ontdekt dat het MEP-signaal wordt onderdrukt bij het gebruik van de meest gangbare „verdovingsmedicamenten” (anesthetica) en spierverslappers. Ook daar heeft hij een methode op gevonden die ervoor zorgt dat de MEPs stabiele reproduceerbare signalen afgeven. Met deze ”multi-puls-stimulatietechniek” heeft de anesthesist zijn beschermende strategie weten te optimaliseren.

Onderkoeling
Daarnaast heeft hij kunnen vaststellen dat een lichte onderkoeling (hypothermie) van het ruggenmerg de zenuwen wat minder gevoelig maakt voor zuurstofgebrek. „Een lichte onderkoeling vergroot de tolerantiegrens van het zuurstoftekort van het ruggenmerg”, zegt De Haan. De combinatie van methoden lijkt succesvol. Bij de laatste 52 aortaoperaties waarbij hij zijn MEPs bewaking en onderkoelingsmethode heeft ingezet, zijn er geen dwarslaesies opgetreden.