Knelpunten in de schizofreniezorg

Dr. C. J. Slooff, psychiater in het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Drenthe (APZ Drenthe) in Assen, is blij met de nieuwe antipsychotica die enkele jaren geleden hun intrede deden. „In het begin van de jaren '90 begonnen we schizofreniepatiënten te behandelen met het middel Leponex. Ze reageerden daar heel goed op. De onrust verdween van de afdeling. Van de twaalf patiënten verhuisden er zelfs drie naar een beschermende woonvorm.”

Slooff wil niet alle vooruitgang toeschrijven aan de nieuwe middelen. Ook de verbeterde psychosociale begeleiding en de nieuwe behuizing van het APZ Drenthe gaven de behandeling van schizofreniepatiënten de afgelopen jaren een positieve impuls.

Leponex, merknaam van de stof clozapine, kwam als eerste op de markt in de nieuwe reeks antipsychotica. Later volgden onder meer Zyprexa (olanzapine), Seroquel (quetiapine) en Risperdal (risperidon).

Voordeel van de nieuwe middelen is volgens Slooff dat ze vaak ook effect hebben op patiënten die ongevoelig zijn voor de traditionele antipsychotica. Van deze groep –30 procent van de behandelde patiënten– reageert tweederde op de nieuwe middelen. Ze zijn verlost van de bij schizofrenie optredende verwardheid, wanen en hallucinaties. Daardoor denken ze bijvoorbeeld dat mensen hen kwaad willen doen, horen ze stemmen, of zien, voelen en ruiken ze dingen die er in werkelijkheid niet zijn en die hun leven ruïneren.

Minder bijwerkingen
Als tweede belangrijk voordeel van de nieuwe medicamenten noemt Slooff het betere bijwerkingenprofiel. Gevoelsvervlakking en gebrek aan initiatief komen minder voor. Trillende handen en bewegingsstoornissen die lijken op de verschijnselen van de ziekte van Parkinson behoren tot het verleden. „Met de nieuwe middelen ben je daar vanaf. Dat is goed voor de arbeidsrevalidatie. Iemand die zich houterig beweegt, is veel minder inzetbaar. Met trillende handen is het slecht werken achter het toetsenbord van een computer.”

De nieuwe middelen zijn niet helemaal verstoken van bijwerkingen. Clozapine kan leiden tot een sterke daling van het aantal witte bloedlichaampjes en daardoor tot een verminderde weerstand. Gelukkig treedt deze bijwerking slechts op bij gemiddeld 1 procent van de behandelde patiënten. Toch moet het bloed van alle patiënten regelmatig worden onderzocht. De nieuwste middelen (Zyprexa, Seroquel en Risperdal) hebben deze bijwerking niet. Wel komen volgens Slooff seksuele functiestoornissen en gewichtstoename voor.

Prijs
Al met al slaat de balans duidelijk door in het voordeel van de nieuwe antipsychotica. Er resteert nog slechts één groot probleem en dat is de prijs. Die ligt vele malen boven het niveau van de oude pillen. Het traditionele medicament Haldol (haloperidol) kost ongeveer 20 gulden per maand. Voor Leponex moet maandelijks 140 gulden worden neergeteld. De nieuwste middelen scoren nog hoger: Zyprexa komt op 294 gulden, Seroquel op 235 gulden en Risperdal op 254 gulden per maand.

Kan dat niet een beetje minder? Ziekenhuisapotheker drs. W. Broekema, werkzaam in onder meer psychiatrisch Centrum Zon en Schild in Amersfoort, is bang van niet. „Farmaceutische ondernemingen voeren een bewuste prijspolitiek. Ze willen hun hoge researchkosten in een aantal jaren terugverdienen en ook nog winst maken die ze gebruiken voor onderzoek en ontwikkeling van nieuwe medicijnen. Als je daarnaast kijkt naar de kwaliteit van de nieuwe middelen, dan is het prijsverschil met de oude generatie medicamenten wel verklaarbaar. Een pc kost nu eenmaal ook meer dan een typemachine. Overigens kan ik wel kortingen bedingen, maar dan nog blijft de prijs stukken hoger.”

De hoge kosten van de nieuwe antipsychotica leiden in de psychiatrische ziekenhuizen wel tot problemen. Broekema: „Ik ga al jaren over m'n budget heen. Daarvoor moet ik dan weer opdraven voor de raden van bestuur van de diverse instellingen waar ik verantwoordelijk ben voor het farmaceutisch beleid.”

Als oplossing voor de problemen suggereert Broekema een verhoging van het budget. „De medicijnkosten bedragen slechts 1 procent van de totale ziekenhuiskosten. Als ik er 1 procent bij zou krijgen, is mijn medicijnbudget verdubbeld en ben ik uit de problemen.”

Drempels
Volgens dr. R. van Meer, directeur behandelzaken in het Psychiatrisch Centrum Joris in Delft, blijft de financiële krapte niet zonder gevolgen. Uit onderzoek blijkt dat slechts een op de drie schizofreniepatiënten –er zijn er in ons land 140.000– momenteel de nieuwe medicamenten krijgt. „Te weinig patiënten profiteren van alle mogelijkheden”, aldus Van Meer.

Daarbij doet zich volgens hem nog een merkwaardig verschil voor. Patiënten die thuis verblijven, krijgen de nieuwe antipsychotica zonder problemen vergoed van hun eigen zorgverzekeraar. Medicijnen van patiënten die in de instellingen verblijven, moeten echter worden betaald uit het ziekenhuisbudget. Directies kunnen min of meer zelf uitmaken hoe ze dat geld besteden. In de praktijk leidt dit ertoe dat patiënten die thuis wonen sneller de nieuwe middelen krijgen dan patiënten in de instellingen.

Broekema: „In het algemeen schrijven psychiaters eerst de klassieke middelen voor. Pas als die onvoldoende helpen of als de bijwerkingen niet goed met andere pillen zijn te bestrijden, komen de nieuwe medicamenten in beeld.” Dat beleid spoort niet met de uitkomsten van een groot Europees onderzoek in negen landen waaruit blijkt dat 83 procent van de 700 ondervraagde psychiaters eigen familieleden zou willen behandelen met de modernste middelen. Het onderzoek is verricht in opdracht van Eufami, een organisatie die opkomt voor de rechten van schizofreniepatiënten.

Esther Twoney van Eufami noemt het „een schande” dat veel schizofreniepatiënten in Europa geen toegang hebben tot de beste behandelmethoden. „In Europa zijn de nieuwe medicijnen aanzienlijk minder doorgedrongen in de behandeling dan in de VS. Daar hebben patiënten juridische stappen ondernomen tegen voorschrijvers vanwege de permanente bijwerkingen door de behandeling met de oude pillen.”

Traagheid
Het huidige behandelbeleid is niet alleen te wijten aan budgetproblemen. Volgens psychiater Van Meer is er in de instellingen sprake van een zekere traagheid in het doorvoeren van zorgvernieuwende ontwikkelingen.

Psychiaters staan ook niet te trappelen om de nieuwe geneesmiddelen snel voor te schrijven. Als hun patiënten stabiel zijn met de oude pillen, zien zij er weinig in de medicamenteuze therapie aan te passen.

Een drempel kan ook zijn dat de nieuwe medicamenten alleen in pilvorm verkrijgbaar zijn. Broekema: „Psychiaters zijn soms bang dat hun patiënten de pillen niet innemen. Of die vrees terecht is, is niet bekend. De klassieke antipsychotica worden daarom nogal eens toegediend in depotvorm, waarbij de patiënt om de paar weken een prik in de bil krijgt. Dan omzeil je dit probleem.”

Platform
Om te komen tot een meer optimale behandeling en begeleiding van schizofreniepatiënten hebben diverse organisaties uit de geestelijke gezondheidszorg samen met farmaceutische bedrijven besloten tot de oprichting van een schizofrenie-zorgplatform, dat vorige week gepresenteerd werd. Een andere belangrijke doelstelling is volgens psychiater Slooff de bestaande goede samenwerking tussen behandelaars, patiënten en familieleden uit te breiden naar de zorgaanbieders en de overheid. Dat zou moeten leiden tot het slechten van financiële schotten die zorgvernieuwing en hoopvolle ontwikkelingen in de weg staan.

Slooff: „De nieuwe antipsychotica zijn weliswaar duurder dan de oude, maar als er met die nieuwe pillen meer patiënten thuis kunnen wonen of in een beschermende woonvorm en door minder bijwerkingen gewoon kunnen werken, kan dat de financiële balans positief beïnvloeden. Het probleem is dat de instellingen daar momenteel zelf niet de vruchten van plukken. Die hebben alleen te maken met hogere kosten van de nieuwe medicijnen. Dat remt de zorgvernieuwing.”

Om te kijken hoe de kosten van de nieuwe middelen zich verhouden tot de baten suggereert Slooff een experiment op basis van het persoonsgebonden budget. „Je kunt uitrekenen wat een schizofreniepatiënt in een instelling gemiddeld in 5 jaar kost. Geef dat geld aan de behandelaar en kijk hoe die met dat bedrag uitkomt als hij gebruikmaakt van de nieuwe medicijnen. Zo'n aanpak zou wel eens kunnen leiden tot interessante resultaten.”