Speuren naar
de schildwachtklier

Het verwijderen van alle lymfeklieren in de oksel bij vrouwen met borstkanker is in veel gevallen niet meer nodig. Opsporing van de 'schildwachtklier' biedt vaak uitkomst. Als deze vrij is van kankercellen, mogen de overige 20 tot 25 lymfeklieren blijven zitten. De nieuwe benadering behoort inmiddels in enkele Nederlandse ziekenhuizen tot de standaardbehandeling.

Lymfe, het doorzichtige vocht dat uit een wond kan sijpelen, stroomt door alle weefsels. Het verzamelt zich in kleine lymfevaten die uitmonden in lymfeklieren. Die lymfeknopen vormen een soort filters, die moeten voorkomen dat eventuele binnengedrongen ziekteverwekkers zich verder in het lichaam verspreiden. De filters fungeren echter ook als vangnet voor kankercellen die losraken van een tumor en zich via de lymfestroom verplaatsen.

Als op drift geraakte tumorcellen de dichtstbijzijnde lymfeklier bereiken, lopen ze daar vast en vormen een –aanvankelijk piepkleine– uitzaaiing. „Met moderne opsporingstechnieken kunnen we nu vaststellen of zo'n eerste lymfeklier tumorcellen bevat. Als dat het geval is, nemen we geen risico's en verwijderen we ook de overige lymfeklieren. Maar vaak is de eerste lymfeklier nog schoon. Dat betekent dat de rest kan blijven zitten, terwijl we vroeger uit voorzorg alle lymfeklieren weghaalden”, zegt dr. O. E. Nieweg. Hij is als oncologisch chirurg verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis in Amsterdam.

Voor vrouwen met borstkanker is dit een belangrijke ontwikkeling. Het wegnemen van alle lymfeklieren uit een van de oksels is namelijk geen kleinigheid. Nogal wat vrouwen kampen erna met ophoping van lymfevocht in de arm. Bij een kleine groep –5 procent van het totaal– is de stuwing zo sterk, dat dit gevolgen heeft voor het dagelijks functioneren. Nieweg: „De vrouwen kunnen hun loodzware arm niet meer goed bewegen. Er is ook een groter risico op wondinfecties. Soms hebben vrouwen een doof gevoel in hun arm doordat tijdens de operatie bepaalde zenuwen zijn doorgesneden. Het beroerde is dat er aan zo'n dikke arm weinig te doen is. De vrouwen hebben er hun leven lang last van.”

Diagnostiek
De Amsterdamse oncologisch chirurg was erbij toen in de VS de lymfekliersparende operatie in het begin van de jaren '90 werd geïntroduceerd. „De bakermat ligt in Santa Monica in Californië. Destijds werkte ik zelf in het M. D. Anderson Cancer Centre in Houston en heb daar gezien hoe een Amerikaanse collega er ook mee begon. Ik was onder de indruk van de resultaten. Toen ik eenmaal terug was in Nederland, bracht mijn baas in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis de lymfekliersparende operatie zelf ter sprake. We besloten er hier ook mee te starten. We vormden een behandelteam en dat ging in 1993 aan het werk. We waren de eersten, niet alleen in Nederland, maar in heel Europa”, zegt Nieweg met enige trots.

In het team zit niet alleen een chirurg, maar ook een patholoog en een nucleair geneeskundige, een arts die is gespecialiseerd in het werken met licht radioactieve stoffen voor diagnostiek en behandeling. Het succes van de ingreep staat of valt met een juiste diagnostiek. De procedure begint met een goede selectie. Niet alle vrouwen komen in aanmerking voor de nieuwe ingreep. Bij gemiddeld twee op de tien bevinden zich al voelbare uitzaaiingen in de oksellymfeklieren. Bij die groep vrouwen moeten alle klieren er sowieso uit. Bij de overige acht kunnen we met de schildwachtklier aan de slag.”

Dat gebeurt kort voor de operatie waarbij de tumor in de borst wordt weggehaald. De nucleair geneeskundige spuit dicht bij het kwaadaardige gezwel een radioactieve stof en een blauwe kleurstof in. De lymfestroom voert de deeltjes mee. De eerste lymfeklier die op die manier zichtbaar wordt, is de schildwachtklier. Nieweg: „Die halen we eruit. De patholoog snijdt de klier in dunne plakjes en inspecteert het weefsel nauwgezet op kankercellen. De ervaring leert dat bij vier van de acht vrouwen de klier 'schoon' is. Bij hen kunnen we de rest van de okselklieren laten zitten. Bij de overige vier vrouwen vinden we wel tumorcellen in de schildwachtklier. Bij hen moeten alle okselklieren eruit.”

Beperkte toepassing
Jaarlijks krijgen zo'n 10.000 vrouwen in Nederland borstkanker. Omgerekend betekent dit dat bij zo'n 4000 vrouwen kan worden volstaan met een kliersparende ingreep. In de praktijk gebeurt dit echter bij lange na niet. Want de nieuwe methode wordt in ons land volgens Nieweg nog slechts toegepast in een beperkt aantal ziekenhuizen: het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit, het Academisch Ziekenhuis Groningen en het St. Joseph Ziekenhuis in Veldhoven. Per 1 januari dit jaar is de schildwachtklieroperatie in deze ziekenhuizen de standaardbehandeling. „Het is geen experimentele ingreep meer”, aldus Nieweg. Hij verwacht dat andere ziekenhuizen later zullen volgen.

In het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis is inmiddels ook een opleiding voor artsen van start gegaan. Daarvoor is veel belangstelling uit binnen- en buitenland. „De helft van de groepen bestaat uit Nederlanders, de andere helft is afkomstig uit het buitenland. We hebben cursisten uit zowel IJsland als Zuid-Afrika opgeleid.”

Veel vrouwen kiezen voor een ziekenhuis waar de schildwachtkliermethode wordt toegepast. Dat leidt tot langere wachttijden. De wachtlijst in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis bedraagt nu 7 weken. „En dat is akelig lang als je weet dat je kanker hebt”, verzucht Nieweg. „We zitten daar verschrikkelijk mee in onze maag en proberen er alles aan te doen om de wachtlijst te bekorten. Ons budget is echter niet onbeperkt. Publiciteit waarderen we, maar die heeft ook een negatieve keerzijde. Het wachtlijstprobleem wordt er alleen maar groter door.”

Garantie
Een belangrijke vraag is of een schone schildwachtklier een garantie biedt dat ook de andere lymfeklieren vrij zijn van tumorcellen. Nieweg is daar eerlijk in: „Een kans van 0 procent is ongebruikelijk in de geneeskunde. Een enkele keer kloppen onze bevindingen niet. Dan is de schildwachtklier schoon en blijkt er later in de resterende lymfeklieren toch 'iets' te zitten. We hebben daarnaar onderzoek gedaan bij 150 vrouwen met een schone schildwachtklier. Vervolgens haalden we de overige oksellymfeklieren eruit om te controleren of zich in de andere lymfeklieren geen tumorcellen meer bevonden. We hadden toen drie missers. Dat is 2 procent van de onderzochte gevallen. Andere medische centra rapporteren percentages tussen de 0 en de 40 procent.”

Een heel grote spreiding dus. Kennis en ervaring van het betrokken team spelen daarbij volgens Nieweg een belangrijke rol. „Het is een leerproces. Ik verwacht dat we op den duur gemiddeld zullen uitkomen op 95 procent correcte diagnoses. Dat is geen 100 procent. Daarom blijft het belangrijk dat we de vrouwen terugzien en de klieren voelen. Als ze dan toch groter worden, halen we ze alsnog weg. Dat is een tweede vangnet. Het nadeel is dat je er bij een klein aantal vrouwen later bij bent. Daardoor liggen hun kansen wat ongunstiger. Dat is het risico dat we lopen bij deze ingreep.”

Vrouwen krijgen daarom volgens Nieweg de keuze tussen het weghalen van de schildwachtklier of het volledig verwijderen van alle lymfeklieren in de oksel. „We zetten de voor- en nadelen voor hen op een rij. De meeste vrouwen in ons ziekenhuis kiezen voor de okselkliersparende benadering.”