„Behandeling met statinen kan zeer effectief zijn”

Te weinig 'hengeltjes'
in de lever

Kastelein, internist en hoofd van de lipidenpolikliniek in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, heeft onderzoek gedaan onder ruim 2000 mensen met een erfelijk verhoogd cholesterolgehalte of familiaire hypercholesterolemie (FH). Zo'n 600 werden behandeld met cholesterolverlagende medicamenten. De meesten kregen de laagste dosering. „In zeer veel gevallen was er sprake van onderbehandeling”, aldus Kastelein.

Ook verwijzen huisartsen volgens hem te weinig door naar de tientallen speciale cholesterolpoli's (lipidenpoliklinieken) in Nederland. „Sinds vorig jaar staat letterlijk in de behandelrichtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap dat huisartsen hun patiënten bij verdenking op een erfelijk verhoogd cholesterol dienen door te sturen. Toch gebeurt ook dat nog steeds onvoldoende.”

Kastelein uitte zijn zorgen vorige week in de wandelgangen tijdens het eerste lustrumsymposium van de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH) in de Beurs van Berlage in Amsterdam.

De secretaris van de Stichting Bloedlink, de patiëntenorganisatie voor mensen met een erfelijke hart- of vaatziekte, E. W. O. Six, herkent het door Kastelein geschetste beeld volledig.

„Als een huisarts iemand voor de neus krijgt van 35 jaar met een cholesterolgehalte van 8.5 of 9 millimol (mmol) per liter bloed, dan krijgt de patiënt vaak het advies: Begin eens met een dieetje en ga wat meer bewegen. En natuurlijk helpt dat enigszins. Het cholesterol zakt bijvoorbeeld naar 7.8 mmol per liter. Als zo'n patiënt dan niet rookt en geen suikerziekte of hoge bloeddruk heeft, blijft het daarbij en heeft geen verdere behandeling plaats. Met alle risico's van dien op de langere termijn.”

Six wil de huisartsen overigens niet in de verdachtenbank zetten. „Een gemiddelde huisarts heeft in zijn praktijk tussen de vijftien en de twintig patiënten met een erfelijk verhoogd cholesterolgehalte. Aan de buitenkant is dat meestal niet te zien. Bij slechts een à twee van deze patiënten zijn bijvoorbeeld cholesterolzwellingen zichtbaar op de pezen of zie je gele bultjes op de bovenste en onderste oogleden in combinatie met een witgele cholesterolring in de iris van het oog. Dat alles maakt dat de diagnose vaak gemist wordt. Bovendien horen ze van de overheid voortdurend dat er bezuinigd moet worden op medicijnen. Dat inspireert niet tot het uitschrijven van recepten voor cholesterolverlagende pillen van gemiddeld ruim 3 gulden per stuk gedurende de rest van het leven van een FH-patiënt.”

Kastelein wijst erop dat een cholesterolgehalte van 8 mmol per liter of hoger vrijwel altijd wijst op een erfelijke aandoening en dat verwijzing naar een lipidenpolikliniek –een poli voor mensen met een verhoogd cholesterolniveau– vereist is voor verder onderzoek en behandeling. Six: „De eerste vraag van huisartsen aan patiënten met een sterk verhoogd cholesterolgehalte moet dan ook niet zijn of ze roken, voldoende bewegen en gezond eten, maar of de ouders nog in leven zijn en hoe het zit met hart- en vaatziekten in de rest van de familie.”

Behandeling effectief
Prof. dr. A. F. H. Stalenhoef, internist en cholesterolspecialist in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen St. Radboud, noemt de huidige cholesterolremmers –de statinen– buitengewoon effectief. De Nijmeegse 'cholesteroloog' beschikt inmiddels over de tussentijdse resultaten van een studie onder 300 patiënten uit het AMC en het AZN met bewezen FH. Het onderzoek is volgens Stalenhoef uniek in de wereld vanwege het grote aantal deelnemers. Eind volgend jaar moeten de uitkomsten van de studie bekend zijn, maar er zijn al wat tussentijdse resultaten.

Bij 44 patiënten heeft Stalenhoef met zijn collega's na 1 jaar gekeken wat er met hun cholesterolwaarden was gebeurd na behandeling met atorvastatine of simvastatine (merknamen respectievelijk Lipitor en Zocor – WvH). „Welk middel ze individueel kregen, weten we overigens nog niet, omdat de studie geblindeerd is. De dosering bedroeg 40 milligram simvastatine of 80 milligram atorvastatine. Wat we zagen was een gemiddelde afname van het totaalcholesterol van 11.2 naar 6.3 mmol. Het LDL ('slechte' cholesterol, WvH) daalde van 9.3 naar 4.5 mmol. Het HDL ('goede' cholesterol, WvH) steeg van 1.23 naar 1.38 mmol. Daarnaast zagen we door middel van echo-onderzoek van de hals- en dijbeenslagaders dat de elasticiteit van de vaatwand belangrijk was verbeterd.”

Kinderen
Inmiddels leidt kindercardioloog dr. A. Wiegman in het AMC een onderzoek naar de behandeling van 300 kinderen met FH met het middel pravastatine (merknaam Selektine). Ruim 300 kinderen tussen de 8 en 18 jaar oud doen mee aan de studie plus nog eens zo'n 200 broertjes en zusjes die geen FH hebben. De kinderen met FH krijgen pravastatine (20 milligram) of een neppil. Beide groepen krijgen tevens het advies hun eetgewoonten aan te passen en een vetbeperkt dieet te volgen. Vorige week werd het 315e en tevens laatste kind tot de studie toegelaten.

De kinderen met FH hebben een gemiddeld cholesterolgehalte van 7.5 en een LDL van 6.25 mmol. Bij de kinderen zonder FH liggen die waarden op zo'n 4 en 2.5 mmol. Over 23 maanden komt de jongste deelnemer uit de studie en kunnen de resultaten op een rij worden gezet.

Intussen meet Wiegman met zijn collega's ook de dikte van de vaatwand van de halsslagaders van de kinderen door middel van een jaarlijkse echo. „In een eerste verkennende studie hebben we al een verschil gezien tussen broertjes en zusjes met en zonder FH. Bij de kinderen met FH nam de dikte van de vaatwand per jaar met 0,01 millimeter toe op een totale bloedvatbreedte van 0,5 millimeter. Bij de kinderen zonder FH was dat 0,01 millimeter per 3 jaar. We weten dat we met pravastatine het totaalcholesterol met 30 tot 35 procent omlaag kunnen brengen. We verwachten dat dit ook een effect op de dikte van de vaatwand zal hebben. Hoe groot dat effect zal zijn, moet deze studie laten zien.”

De jaarlijkse echo's ervaren de kinderen volgens Wiegman als zeer motiverend. De Amsterdamse kindercardioloog is inmiddels een meester in het eenvoudig uitleggen van ingewikkelde zaken rond een erfelijk verhoogd cholesterolgehalte en in het motiveren van de kinderen hun dieet te houden. „Tegen de kinderen spreek ik bijvoorbeeld niet over receptoren in de lever, maar over 'hengeltjes', waarvan zij er te weinig hebben om de cholesteroldeeltjes uit hun bloed te 'vissen'. Ze moeten goed begrijpen wat er aan de hand is. Dat is belangrijk voor de motivatie om hun dieet te houden. Ik verbied overigens niets. Wel probeer ik ze te laten doseren. Ze mogen best een stukje chocola, maar geen reep, wel eens een bakje chips, maar geen zak. En ik probeer met hen af te spreken dat ze niet gaan roken.”