Palliatieve zorg voor de pancreas

Dat was vroeger anders. Patiënten met alvleesklierkanker kregen te maken met ernstige spijsverteringsstoornissen en diarree ten gevolge van een door de tumor geblokkeerde afvoerbuis van de alvleesklier. Als de tumor daarnaast ook de galweg naar de dunne darm afsloot, kwam de galkleurstof in het bloed terecht. Dat veroorzaakte naast een kanariegele kleur ook een onverdraaglijke jeuk die patiënten wanhopig maakte.

„Die beelden vergeet je niet snel meer”, zegt prof. dr. G. N. J. Tytgat, hoogleraar gastro-enterologie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Hij kijkt terug op een driedaags congres in het AMC over alvleesklier- en galwegkanker waaraan werd deelgenomen door vooraanstaande specialisten uit diverse landen. Tytgat was voorzitter van en belangrijkste motor achter de bijeenkomst.

Bovenbuik
De alvleesklier (pancreas) is een 14 tot 18 cm lange klier met een gewicht van 65 tot 75 gram. Hij ligt in de bovenbuik, gedeeltelijk achter de maag. De pancreas produceert belangrijke enzymen voor de spijsvertering. Deze enzymen, lipase, amylase en protease, splitsen respectievelijk vetten, koolhydraten en eiwitten tot hapklare brokjes die de darmwand kunnen passeren. Ze bereiken de spijsbrij die de maag verlaat via de alvleesklierbuis die bij de meeste mensen uitkomt in de galbuis, die op zijn beurt uitmondt in de dunne darm. De pancreas heeft daarnaast nog een belangrijke taak als producent van insuline, het hormoon dat onder meer de opname van suiker in de lichaamscellen reguleert.

Alvleesklierkanker staat op de lijst van meest voorkomende vormen van kanker op de zesde plaats. Jaarlijks krijgen in Europa zo'n 30.000 mensen deze kwaadaardige aandoening. Tumoren komen vaak voor in het voorste deel (de kop), het middelste deel, of het achterste deel van de pancreas (de staart). De patiënt heeft volgens Tytgat klachten zoals misselijkheid, pijn in de bovenbuik en soms ook in de rug, spijsverteringsstoornissen en gewichtsverlies.

Pancreaskoptumoren geven vaak eerder klachten dan tumoren in de staart doordat ze de alvleesklier- of galbuis kunnen dichtdrukken waardoor acuut problemen ontstaan. In zekere zin is dit gunstig omdat bij een deel van de patiënten (15 procent) dan nog een totale verwijdering van de –nog niet doorgegroeide– tumor mogelijk is. Deze ingreep staat bekend als de ”Whipple-operatie”, waarbij de pancreaskop, een deel van de dunne darm, de galblaas en de galbuis in één keer worden verwijderd. Het is een zware ingreep. De ervaring leert dat bij een kwart van de geopereerde patiënten de tumor niet meer terugkomt.

Vaak is de tumor echter al zo ver doorgegroeid en uitgezaaid dat opereren geen zin meer heeft. De prognose is dan zeer slecht. Van alle patiënten sterft 85 procent binnen een jaar na het stellen van de diagnose. Ook bestraling en chemotherapie bieden bij alvleesklierkanker vooralsnog geen perspectief op genezing. De tumorcellen zijn relatief ongevoelig voor deze behandelingen.

Risicofactoren
Roken verhoogt het risico op pancreaskanker aanzienlijk. Tytgat: „Tabak is volgens schattingen verantwoordelijk voor 30 procent van de pancreastumoren.” Ook alcohol vormt een risicofactor. Daarnaast zijn er andere groepen met een verhoogd risico, zoals patiënten met een chronische ontsteking van de alvleesklier, patiënten die een maagzweeroperatie hebben ondergaan, patiënten met darmpoliepen en mensen bij wie pancreaskanker in de familie voorkomt. Een bekend voorbeeld uit deze laatste groep is de voormalige Amerikaanse president Jimmy Carter. Zijn moeder, een broer en een zus stierven aan alvleesklierkanker. Onderzoek heeft uitgewezen dat in families waarin ten minste twee verwanten pancreaskanker hebben gekregen, het risico zestien keer hoger ligt dan normaal. Daarnaast zijn er nog andere groepen met een verhoogd genetisch risico. Een bekend voorbeeld zijn families waarin erfelijke borstkanker voorkomt ten gevolge van een afwijking in het BRCA2-gen.

Toch is het volgens Tytgat niet zo dat iedereen in dit soort families vroeg of laat alvleesklierkanker krijgt. „Zelfs bij een genetisch defect blijven omgevingsfactoren zoals eet-, rook- en drinkgedrag kennelijk van belang.”

Volgens dr. H. B. Bueno de Mesquita, als epidemioloog werkzaam bij het RIVM, is uit onderzoek bijvoorbeeld gebleken dat 10 tot 20 procent van de gevallen van pancreaskanker kan worden voorkomen door dagelijks 40 tot 50 gram extra groente en fruit te eten.

Tytgat noemt het heel belangrijk dat vroege ontdekking van dit soort tumoren mogelijk wordt. „Alvleesklierkanker treedt nogal eens op bij patiënten in de bloei van hun leven. Dat is dramatisch. Als je er eerder bij bent, kan dat de genezingskansen verbeteren. We hebben onze hoop gesteld op nieuwe genetische markers waarmee afwijkingen in een zeer vroeg ontwikkelingsstadium kunnen worden opgespoord. Je kunt dan beginnen met het screenen van de risicogroepen. Als dat succes oplevert kun je vervolgens de 50-plussers erbij betrekken.”

Endoscopische technieken
De diagnostiek van de pancreastumoren is de laatste jaren sterk verbeterd met behulp van nieuwe endoscopische technieken waarbij een flexibele kijkbuis via slokdarm en maag tot in de twaalfvingerige darm (het eerste gedeelte van de dunne darm) wordt ingebracht. Als bij patiënten met een pancreaskoptumor de galweg wordt dichtgedrukt –en dat gebeurt bij 60 tot 80 procent van de patiënten– kan met diezelfde scoop ook een stent (een flexibel buisje van hoogwaardig materiaal dat zichzelf openvouwt) worden ingebracht om de afvoer van gal veilig te stellen. Lukt dit niet meer langs endoscopische weg, dan kan chirurgisch een nieuwe verbinding worden gemaakt tussen de galwegen en de dunne darm. Als ook de darmpassage in het gedrang komt, kan een nieuwe verbinding (een chirurgische bypass) tussen de maag en de twaalfvingerige darm worden aangelegd. Het zijn vormen van palliatieve zorg die de kwaliteit van leven van de patiënt positief beïnvloeden.

Ook de pijnbestrijding is sterk verbeterd. Zo nodig kan via een catheter in het ruggenmerg en een alcoholische blokkade van een zenuwknoop (plexus coeliacus) de pijn effectief worden teruggedrongen.

Enzymen
De komst een nieuwe toedieningsvorm van pancreasenzymen betekent voor mensen met een tumor die de alvleesklierbuis afsluit een uitkomst. Bij deze groep –driekwart van alle patiënten– bereiken de spijsverteringsenzymen van de pancreas de darm niet meer, met alle gevolgen van dien. Ook patiënten bij wie een groot deel van de alvleesklier chirurgisch is verwijderd of die lijden aan een chronische ontsteking van de pancreas (pancreatitis) en patiënten die lijden aan de taaislijmziekte (cystische fibrose) hebben vaak een tekort aan deze enzymen. Omdat de productie tekortschiet of omdat de afvoerbuis permanent verstopt zit.

Dit tekort aan amylase, protease en vooral aan lipase veroorzaakt grote problemen. De patiënten krijgen vetdiarree, moeten tot zo'n twintig keer per dag naar het toilet, hebben last van buikpijn, misselijkheid, braken en krampen en verliezen snel gewicht. Door de farmaceutische industrie is enige jaren geleden een vernieuwde toedieningsvorm van deze alvleesklierenzymen (merknamen Creon en Panzytrat) op de markt gebracht die de effectiviteit van de behandeling doet toenemen.

Dr. M. J. Bruno, gastro-enteroloog in opleiding in het AMC, deed uitvoerig onderzoek naar deze relatief nieuwe middelen. Voor de patiënten zijn ze een uitkomst. Ze hebben weer meer energie, veel minder spijsverteringsstoornissen, krijgen weer een redelijk normale toiletgang en vallen ook niet meer af.

Deze medicamenten hebben volgens hem als voordeel dat ze relatief hoge doses enzymen bevatten, zodat patiënten niet zoals vroeger wel 30 capsules per dag moeten innemen. Met 1 à 2 capsules per maaltijd kan worden volstaan. De enzymen, afkomstig van alvleesklieren van varkens, bevinden zich in kleine bolletjes in een capsule van gelatine. De bolletjes zijn voorzien van een speciale beschermlaag die ervoor zorgt dat de enzymen pas vrijkomen als ze de maag (en het maagzuur) gepasseerd zijn, waardoor de enzymactiviteit behouden blijft. Bruno: „De beschermlaag reageert op de zuurgraad van maag en ingewanden. In de maag vormt de coating een pantser tegen het maagzuur. In het veel minder zure milieu van de darm echter valt de beschermlaag uit elkaar en komen de enzymen vrij.”

Defaitisme
Toch krijgen lang niet alle patiënten met alvleesklierkanker de pancreasenzymen voorgeschreven. Dat komt volgens Tytgat voort uit een soort defaitisme. Bruno bevestigt dit. „Na de diagnose alvleesklierkanker stort de wereld van de patiënten in. Door hun lichamelijke en psychische problemen eten ze vaak heel slecht. Als ze niet eten, hebben ze ook minder last van spijsverteringsstoornissen. Dokters denken nogal eens dat ze voor dit soort patiënten niets meer kunnen doen. Ze vergeten dat de spijsverteringsproblemen met enzymtherapie vaak eenvoudig zijn op te lossen. Natuurlijk is het geen genezende behandeling. Het is een palliatieve therapie. De resterende kwaliteit van leven van patiënten neemt er echter belangrijk door toe. En dat is toch de moeite waard.”