Een besluit om niet te reanimeren

Een fractie van een seconde staat de verpleegkundige als aan de grond genageld. Dan heeft ze alles weer op een rij. Ze herinnert zich de beslissing om deze patiënt niet meer te reanimeren. Het hartteam dient dus niet te worden gealarmeerd. Wel waarschuwt Ingrid direct de internist en de verpleegkundig teamleider. Beiden zijn binnen enkele seconden op de zaal. De internist kijkt naar de patiënt, schudt zijn hoofd en zegt zacht: Niets meer aan doen. De twee verpleegkundigen en de dokter kijken stil toe. Binnen enkele minuten is Gijsbertsen overleden.

Herkenbaar
Het is voor verpleegkundige dr. R. de Vos een herkenbare situatie. Hij promoveerde vorige week donderdag op onderzoek naar de besluitvorming rond reanimatie in ziekenhuizen. De Vos werkt in het Academisch Medisch Centrum (AMC), is lid van de reanimatiecommissie van het AMC, observeert reanimatieteams tijdens hun werk en is medeverantwoordelijk voor de opleiding van de teamleden.

De Vos: „In het AMC reanimeren we ongeveer 200 keer per jaar. We werken met goed getrainde teams. Als we na een melding ter plekke komen, nemen we de hartmassage en de beademing over van de collega's van de bewuste afdeling. We beademen via een plastic buis in de luchtpijp, brengen infusen in om medicamenten toe te dienen en we nemen bloed af voor spoedcontroles. De hartmassage gaat ondertussen continu door. Bij bepaalde ritmestoornissen geven we elektrische shocks, het zogenaamde klappen. Zo nodig kunnen we ook een pacemaker aanbrengen. Daarnaast starten we met diagnostiek om de oorzaak van de hartproblemen te achterhalen. Dat gebeurt door middel van een elektrocardiogram (ECG) en een echo van het hart. Met het ECG kunnen we een eventuele ritmestoornis opsporen en met een echo beoordelen we de vulling en de toestand van het hart.”

Succespercentage
Een reanimatie verloopt niet altijd succesvol, aldus De Vos. De helft van de patiënten overlijdt ter plaatse. „Bij hen kunnen we het hart niet meer op gang krijgen en de bloeddruk niet meer herstellen. Patiënten bij wie de reanimatie wel slaagt, gaan naar de intensive care. Van hen overlijdt alsnog de helft doordat bijvoorbeeld de hersenen en andere organen zwaar zijn beschadigd.”

Uiteindelijk komt gemiddeld 1 op de 5 gereanimeerde patiënten levend uit het ziekenhuis. Hun kwaliteit van leven is doorgaans goed, aldus De Vos, die de gezondheidstoestand evalueerde van negentig patiënten die na 1988 in het AMC zijn gereanimeerd. Onder hen was geen enkel 'kasplantje', mensen die een zodanige hersenbeschadiging hebben opgelopen dat ze een diep comateus bestaan leiden. De Vos: „Anders dan wel eens wordt gesuggereerd, zijn zulke kasplantjes eerder uitzondering dan regel. Deze mensen overlijden vaak kort na de reanimatie.”

Als tijdens het reanimeren alles uit de kast is gehaald en succes uitblijft, dan komt er een kwartier tot een halfuur na het begin van de reanimatie een moment dat het besluit valt de pogingen te staken. Dat ogenblik is mede afhankelijk van de onderliggende aandoening. Als bijvoorbeeld uit snelle echodiagnostiek blijkt dat een scheur in de hartspier de oorzaak is van de problemen, dan heeft reanimeren volgens De Vos al direct geen zin meer.

„Bij de patiënt die per ambulance wordt aangevoerd, nemen we de reanimatie altijd over, ook al is in de ambulance al een kwartier of langer gereanimeerd. Je kunt het niet maken om tegen ambulancebroeders die met het zweet op hun rug binnenkomen te zeggen: Leg de patiënt daar maar neer, wij doen hier niets meer aan. Bovendien hebben wij meer medische mogelijkheden waar we alsnog gebruik van kunnen maken in de hoop op succes.”

Over de zin van een reanimatie voert het team aan het bed geen discussies, zelfs al zijn er twijfels. „Praten doen we alleen achteraf. We zijn geroepen om acute hulp te verlenen en daar gaan we voor”, zegt De Vos.

Dossiers
Hij bekeek in het kader van zijn onderzoek 470 medische dossiers. Bij 58 patiënten werd melding gemaakt van een niet-reanimerenbeslissing (NR-besluit). Dergelijke beslissingen hebben vijftig keer vaker plaats dan inwilliging van verzoeken om euthanasie. Bij NR-besluiten gaat het om patiënten met ernstige ongeneeslijke aandoeningen, een te verwachten korte levensduur en een verminderende levenskwaliteit.

Voordat een NR-besluit in het dossier wordt vastgelegd, heeft in het AMC altijd een gesprek plaats met de patiënt. „Dat gebeurt doorgaans als de behandelend arts zich afvraagt of een eventuele reanimatie nog wel zinvol is gezien de gezondheidstoestand van de patiënt. De dokter informeert zijn patiënt over de verwachte levensduur en levenskwaliteit en vraagt dan of de patiënt eens wil nadenken over de vraag hoever artsen moeten gaan bij een eventuele hartstilstand. Of de arts laat weten zijn twijfels te hebben over een eventuele reanimatie, dat hij een poging wil doen als het nodig zou zijn, maar niet zonder toestemming van de patiënt. Daarna kan de patiënt zijn eigen beslissing nemen. Dat is een voorzichtige benadering. Een andere benadering is dat de arts naar de patiënt toestapt en hem zegt dat hij slecht nieuws heeft, dat de prognose slecht is, het overlijden dichtbij, de kans van slagen van een eventuele reanimatie zeer klein en dat het behandelteam er daarom bij een eventuele hartstilstand vanaf wil zien om de patiënt te reanimeren.”

In beide gevallen moet het volgens De Vos duidelijk zijn dat de gewone medische, verpleegkundige en zo nodig palliatieve zorg gewoon doorgaat.

De patiënt informeren over de NR-beslissing, is cruciaal, vindt De Vos. „In de praktijk liep het vroeger –en soms nog– wel eens anders en besliste de dokter in zijn eentje over een NR-code zonder de patiënt daarover te informeren. Dat lijkt me onjuist. Ik pleit in mijn proefschrift voor grote openheid op dit punt, tenzij de patiënt dit niet aankan.”

Beïnvloeding
De Vos geeft toe dat artsen hun patiënten via hun manier van informeren sterk kunnen beïnvloeden bij het nemen van een beslissing. Nog los daarvan, alleen al het feit dat het gesprek plaatsheeft maakt volgens hem dat mensen eerder geneigd zijn af te zien van eventuele reanimatie. „Toch zijn we niet op zoek naar meer NR-verklaringen. We willen mensen wel de mogelijkheid bieden erover na te denken op grond van goede informatie.”

Veel patiënten laten volgens De Vos de te verwachten levenskwaliteit bij een NR-beslissing zwaar meewegen. Het meeleven door familie, de mate van afhankelijkheid en eventuele pijn en het risico in een verpleeghuis terecht te komen, wegen zwaarder dan de te verwachten levensduur. Artsen en verpleegkundigen hechten juist daar veel meer waarde aan.

Zo'n tweederde van de patiënten laat zich leiden door dergelijke afwegingen. Eenderde reageert heel anders. Die categorie wil, ongeacht hoe de zaken ervoor staan, altijd of juist nooit reanimatie. Beide groepen vormen elk 15 procent van de onderzochte patiëntengroep.

De levensovertuiging speelt bij het nemen van zo'n beslissing een belangrijke rol. „Dat is bijvoorbeeld het geval bij de groep die vindt dat het niet aan de mens is om een NR-besluit te nemen. Een arts kan daar in het algemeen gemakkelijk in meegaan, zolang hij nog het gevoel heeft dat een reanimatie kans van slagen heeft”, aldus De Vos.

Onjuiste denkbeelden
Zowel bij artsen en verpleegkundigen als bij patiënten leven onjuiste denkbeelden over de zin van reanimaties, zo vond de promovendus. Hij liet hen nadenken over een aantal denkbeeldige ziektegevallen, de kans van slagen van een reanimatie en de vraag of wel of niet moest worden gereanimeerd. „Artsen denken er zeer grillig over. Er zijn consequente optimisten en pessimisten. Bovendien heeft 15 procent een gefixeerde voorkeur voor wel of niet reanimeren, ongeacht de reële kansen van reanimatie. Verpleegkundigen waren optimistischer over de kans van slagen dan artsen. Nog sterker was dat het geval bij patiënten en hun familieleden. Van hen denkt 70 procent dat een reanimatie altijd lukt. Waarschijnlijk onder invloed van heroïsche scènes uit televisieseries”, denkt De Vos.

Dat artsen en verpleegkundigen de succeskansen van reanimatie verkeerd inschatten, baart De Vos zorgen. „Dat kan alleen maar leiden tot het doen van verkeerde uitspraken tegenover patiënten en het nemen van verkeerde beslissingen. Meer onderzoek naar reanimatiekansen is gewenst. Ik hoop dat artsen en verpleegkundigen hun literatuur op dit punt volgen en hun mening zo nodig bijstellen.”

„Dat kan voorkomen, bijvoorbeeld als we op de afdeling horen dat er met de patiënt is gesproken over de mogelijkheid af te zien van reanimatie, maar dat er nog geen beslissing is genomen.

Al was het alleen maar om te voorkomen dat iemand bij inzage van zijn medisch dossier –waar hij tegenwoordig recht op heeft– de afkorting NR tegenkomt en aan zijn arts vraagt: Wat betekenen die rode letters, dokter?”