Een potje pillen als wapen

In 1992-1993 deden 2900 Nederlandse militairen mee aan de vredesmacht van de Verenigde Naties (UNTAC) in Cambodja. De mariniers leverden met drie bataljons (bijna 2300 man) het leeuwendeel aan de missie. Na terugkeer kampten tientallen militairen met klachten. Een groep van 27 slachtoffers verenigde zich en trok bij Defensie aan de bel. De klachten uitten zich vooral in slapeloosheid, uitputting, hoofdpijn, concentratieproblemen en chronische diarree. Als oorzaak van de kwalen wees de groep naar het gebruik van het antimalariamiddel Lariam en de vele vaccinaties die ze voorafgaand aan de uitzending naar Cambodja kregen.

De oorzaak van de geheimzinnige jungleziekte blijft echter duister. Wetenschappers van de academische ziekenhuizen van Amsterdam en Nijmegen konden een verband met Lariam niet aantonen. „Een directe relatie is ook niet uit te sluiten”, aldus de conclusie van een onderzoek dat in september vorig jaar verscheen. Overigens bleken veel meer dan 27 militairen deze klachten te vertonen. Maar liefst 292 personen (17 procent van alle Cambodja-gangers) zeggen te lijden aan de jungleziekte.

Nieuw
Cambodja was in 1992 een volkomen nieuw, tropisch gebied voor de Nederlandse mariniers. Dat besefte ook prof. dr. R. Coutinho, hoogleraar epidemologie en bestrijding van infectieziekten van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. „Het is zeer belangrijk dat we de ervaringen vastleggen”, zei hij tegen de arts Adriaan Hopperus Buma, destijds hoofd van de geneeskundige opleidingen bij de marine.

Zo gezegd, zo gedaan. Uiteindelijk mondde het onderzoek uit in een proefschrift waarop kapitein-luitenant ter zee Hopperus Buma (42) gisteren promoveerde. Vandaag bogen experts op het gebied van infectieziekten en militaire geneeskunde zich tijdens een symposium in het AMC over de risico's die militairen tijdens uitzendingen naar vreemde, exotische gebieden lopen.

Het onderzoek van Hopperus Buma was puur inventariserend. Hij volgde de 2300 mariniers die gemiddeld vijf maanden in Cambodja verbleven. Gekeken werd naar het ziekteverzuim en de aard van de klachten. Daarbij lette Buma op malaria en de medicatie daartegen, seksueel overdraagbare aandoeningen en de effectiviteit van de hepatitis A-vaccinatie.

Achteraf durft de marinearts voluit „ja” te zeggen op de vraag of de mariniers, medisch gezien, goed waren voorbereid op de dreiging van infectieziekten in Cambodja. „De medicatie was goed. Waar het wel aan schortte was de voorlichting die de mensen kregen over de middelen. Je moet mensen motiveren om te slikken.”

Keuze
In Cambodja heerst multiresistente malaria. Daarom schreef de marine het middel mefloquine voor, beter bekend onder de merknaam Lariam. De pillen bleken niet bij iedereen te werken. Vijf VN-militairen lieten het leven door malaria. Waarschijnlijk omdat ze hun pillen tegen malaria niet hadden geslikt.

In zijn proefschrift adviseert Hopperus Buma Defensie om het beleid te wijzigen. „Niet meer één pil voor alle mannen, maar een keuzemogelijkheid.” Dat vergt nogal wat aanpassing bij het medische apparaat. Binnen de krijgsmacht zijn eenheid en standaard absoluut gemeengoed. „Logisch ook”, zegt Buma. „Je brengt je mensen in vreemde omstandigheden waar vaak een chaos heerst. Dan moet het binnen de muren van het kamp goed op orde zijn. Het is dan makkelijk om één middel voor de hele groep voor te schrijven. Maar daar moeten we vanaf.” Of, zoals de arts zegt: „Het besef moet doordringen dat het belangrijker is dát je slikt dan wát je slikt.”

Het kader, de officieren en onderofficieren, kan hierbij het goede voorbeeld geven, stelt Buma. „Dat is een wezenlijke factor. De geneeskundige dienst heeft niet méér bevoegdheid dan om aan een commandant te adviseren wat in zijn optiek nodig is. De commandant neemt de beslissing.” Al wil hij niet zover gaan als de Engelse minister van Defensie Robertson vorig jaar presteerde. Voor de televisiecamera's liet hij zich vanwege de permanente dreiging vanuit Irak injecteren met het antrax-vaccin. Dat middel was bedoeld tegen eventuele vervelende acties van Saddam Hoessein.

Oor
Het ziekteverzuim tijdens de VN-missie in Cambodja viel reuze mee. Hopperus Buma wijst op verschillende factoren. „Goede bescherming, een beetje geluk en ook het groepsproces. De mannen komen onderling niet snel uit voor het feit dat ze zich niet lekker voelen. Je bent met elkaar op pad en doet mee.” Overigens liet 59 procent van de mariniers zich wel een of meer keren bij de dokter zien. Voor de zekerheid.

De malariastudie van Hopperus Buma vond plaats voordat Lariam negatief in het nieuws kwam. Het middel is nu dermate 'besmet' „dat militairen zich wel even achter het oor krabben voordat ze het slikken.” De arts kan weinig zeggen over de mysterieuze ziekte. „Ik heb de mariniers onderzocht tijdens hun verblijf in Cambodja en niet na terugkeer.”

Buma vindt dat Defensie bij toekomstige uitzendingen meer ruimte moet inruimen voor medische inventarisatie en onderzoek. „Het is een wezenlijk onderdeel van de uitzending. Ervaring is iets dat je achteraf krijgt.” Volgens zijn zeggen doet de NAVO bij de SFOR-missie in Bosnië ook dergelijk onderzoek.

Steeds meer wordt ook de gezondheidszorg onderworpen aan economische factoren. Zeker bij Defensie waar het bezuinigingsspook rondwaart. Met andere woorden: weegt de prijs van de pillen op tegen het rendement? Buma: „We moeten ons bewust worden van het kostenaspect. Er is schaarste aan mensen en middelen.” Dit heeft al geresulteerd in de opname van vaccinaties tegen hepatitis A en B in het standaardpakket dat iedere militair krijgt toegediend. „Dat lijkt een zinvolle economische investering.”

Veldhospitaal
Hopperus Buma is tot de zomer van dit jaar ”medical plans officer” bij het maritieme NAVO-hoofdkwartier in het Northwood, ten noordwesten van Londen. In die functie stemt hij de geneeskundige planning van NAVO-missies op elkaar af. Vanuit Engeland, waar hij werkt en met zijn gezin woont, kreeg Buma de gelegenheid om verder te kijken dan Nederland lang en breed is. „Je ziet steeds meer bij uitzendingen dat landen gaan samenwerken. Moet iedereen in Bosnië zijn eigen veldhospitaal meenemen? We kunnen veel meer toe naar multinationale verzorging. Niet allemaal voor onszelf, maar met elkaar samenwerken.”

Overigens brengt dat wel „uiterst boeiende vraagstukken” met zich mee, zegt Hopperus Buma in zijn woning niet ver van het NAVO-hoofdkwartier. Bij de Amerikanen, Duitsers en Engelsen is de medische zorg in vertrouwde handen, maar hoe zit het bijvoorbeeld met de potentiële NAVO-lidstaten? „Daar is in geneeskundig opzicht heel veel te doen”, aldus Hopperus Buma. Tegelijk merkt hij op goede ervaringen in Polen te hebben. „Daar zijn al Nederlandse militairen behandeld.”

Volgens de NAVO-maatstaf moet iedere militair „in het veld” verzekerd zijn van dezelfde medische zorg als thuis. „Die norm staat op gespannen voet met de realiteit”, hekelt Buma. „Je kunt nou eenmaal niet naast iedere militair een academisch ziekenhuis neerzetten.” Intussen wordt de wereld er niet vrolijker op. „In het schone Westen worden de mensen steeds kwetsbaarder voor allerlei ziekten. Wereldwijd zie je een toename van malaria. Wij sturen onze militairen naar gebieden waar ze risico's lopen. Dan moet je ze goed beschermen.”