Meer lucht met
minder longen

In het uitvoeren van een dergelijke operatie is de Leidse thoraxchirurg dr. M. I. M. Versteegh gespecialiseerd. Hij beaamt dat het onlogisch lijkt dat emfyseempatiënten met minder longen meer lucht krijgen. Het houdt verbandt met het ziekteproces.

„Een long is te vergelijken met een spons. Die spons zit boordevol cellen, die met elkaar verbonden zijn. In de longen noemen we die cellen longblaasjes. Door de wanden van die blaasjes wordt zuurstof en koolzuurgas uitgewisseld. Bij longemfyseem verdwijnen de tussenschotten tussen de longblaasjes. Daardoor worden de blaasjes groter. Dat verzwakt de structuur in de long. Omdat de longblaasjes steeds groter worden, gaat de long als geheel steeds meer lucht bevatten.

Ogenschijnlijk zouden grotere longen juist meer lucht moeten geven, maar het tegendeel is waar. Bij emfyseem worden de longen slapper en wordt hun functioneren minder. De functionele capaciteit kan zelfs met meer dan 70 procent afnemen. Zuurstof- en koolzuurtransport worden steeds moeilijker. Daarom geven we deze patiënten extra zuurstof. Omdat er voortdurend te veel lucht in de longen achterblijft, wordt het volume van de longen steeds groter. In extreme gevallen kan de inhoud ervan bijna verdubbelen. Op den duur wordt de borstkas anders van model. Hij wordt als het ware een ton. Ook gaan de spieren tussen de ribben en het middenrif steeds minder functioneren. Het hele proces is een neerwaartse spiraal”, zegt Versteegh.

Oorzaak
Longemfyseem kan uitlopen op ernstige invaliditeit. Jaarlijks komen er in Nederland 12.000 nieuwe patiënten bij. „Gelukkig verloopt het ziekteproces niet bij iedereen even snel”, zegt de thoraxchirurg. „Niet iedereen eindigt met een zuurstoftankje. Maar beter worden is er niet bij. Tegen longemfyseem is nog geen kruid gewassen. Met medicamenten als ventolin kunnen de luchtwegen zo ver mogelijk verwijd of opengemaakt worden, met de bedoeling het transport van zuurstof zo doeltreffend mogelijk te maken”.

Versteegh kan niet zeggen wat de precieze oorzaak van de ziekte is. „Mogelijk is er een erfelijke aanleg. We zien dat bij bepaalde enzymafwijkingen nogal eens longemfyseem voorkomt. Wat we wel zeker weten, is dat roken een belangrijke rol speelt. Vrijwel alle patiënten die longemfyseem krijgen, roken of hebben gerookt. Voor de kwaliteit van het longweefsel is roken heel slecht. Dat staat als een paal boven water”.

Er spelen veel dingen een rol bij longemfyseem. „Er zijn verschillende subgroepen emfyseempatiënten te onderscheiden”, zegt Versteegh. „De ziekte is wel over de hele long verspreid. Toch zie je dat soms vooral de boven- of de onderkwabben zijn aangedaan”.

Ontdekking
In de jaren vijftig werd in de Verenigde Staten geëxperimenteerd met verkleining van het longvolume. De ingrepen liepen echter op een mislukking uit. Vrij veel patiënten overleden al snel na de operatie. Een van de oorzaken is toegeschreven aan de beademingsapparatuur, die te wensen overliet.

In 1995 pakte de Amerikaanse thoraxchirurg Joel Cooper van de Washington University School of Medicine in St. Louis, Missouri, de draad weer op. Inmiddels heeft hij enkele honderden operaties uitgevoerd, waarvan de meeste met succes. Versteegh nam kennis van de publicaties van zijn Amerikaanse collega en stelde zich via congressen over het onderwerp verder op de hoogte. Ongeveer een jaar geleden besloot de Leidse thoraxchirurg het Amerikaanse voorbeeld te volgen. Rond die tijd pakte ook het St.-Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein dit onderwerp op.

Inmiddels voeren de academische ziekenhuizen van Nijmegen, Groningen en Amsterdam ook deze ingrepen uit, weet Versteegh. „In tegenstelling tot de Verenigde Staten hebben wij in Nederland besloten volgens strikte protocollen te werk te gaan”, zegt hij. „In het buitenland gebeurt dat niet op grote schaal. Je kunt dan nooit precies weten welk effect de operatie heeft, vooral op de lange termijn. Laat staan dat je te weten komt welk effect ze heeft op subgroepen van emfyseempatiënten. Dat willen wij wel”.

Kijkoperaties
Versteegh maakt duidelijk dat niet alle 12.000 patiënten die er jaarlijks bijkomen, in aanmerking komen voor een operatie. „Een patiënt moet in een slechte conditie verkeren, maar weer niet zo slecht dat je van tevoren bijna kunt inschatten dat hij de operatie niet zal overleven. De marge is smal.

De patiënt is niet direct 'operatieklaar'. Als hij rookt, moet hij daar definitief mee stoppen. Verder moet hij zes weken lang een longrevalidatieprogramma volgen. Dat moet de uiteindelijke conditie verbeteren. De slechtste stukken van het longweefsel worden in kaart gebracht door middel van een CT-scan en een ventilatieperfusiescan. Bij dat laatste onderzoek moet de patiënt radioactieve lucht inademen. Hiermee is te zien waar wel en waar geen lucht in de longen komt en waar de bloedvoorziening slecht is”. De thoraxchirurg doet die onderzoeken samen met zijn collega, de Leidse longarts dr. J. Stolk.

Wordt uiteindelijk besloten een deel van het longweefsel weg te nemen –het gaat daarbij om 25 tot 30 procent– dan doet de Leidse thoraxchirurg dat via een kijkoperatie, de zogenaamde vats-techniek, de video-assisted thoracopic surgery. „De routineoperatie die men elders toepast, de klassieke manier door de borstkas open te maken, heeft als nadeel dat je alleen de ergste afwijkingen in de bovenkwabben van de longen kunt weghalen. Bij de linker onderkwabben kun je helemaal niet komen, omdat het hart ervoor zit. Met een kijkoperatie, via kleine buisjes, is het hele longgebied bereikbaar. Bovendien hoeft het borstbeen niet doorgezaagd te worden of de ribben gespreid. De stabiliteit van de borstkas is dus niet in het geding. De patiënt verliest geen longcapaciteit ten gevolge van de operatie en het genezingsproces verloopt veel sneller”, zegt Versteegh.

Resultaten
De Leidse thoraxchirurg is de enige in Nederland die de kijkoperatie doet. Inmiddels heeft hij er vijftien of zestien zo uitgevoerd. Hij weet dat Nieuwegein de klassieke manier toepast. Van de andere academische centra zijn hem geen gegevens bekend. Voor zijn Leidse behandelingen spreekt hij van vrij spectaculaire resultaten. „Maar de aantallen zijn nog beperkt. Je moet dus heel voorzichtig zijn met de resultaten op langere termijn. De Amerikaanse literatuur spreekt over verbeteringen van de uitblaascapaciteit met rond 80 procent. Dat betekent dat de emfyseempatiënten gemiddeld bijna tweemaal zoveel lucht hebben als voorheen en weer gewoon kunnen functioneren. En daar gaat het tenslotte toch om. Door de operatie wordt de kwaliteit van leven verbeterd”.

Versteegh is niet ontevreden over de ruimte die hij in Leiden krijgt voor deze zeer arbeidsintensieve ingrepen. „Nee, extra geld van buitenaf hebben we er niet voor kunnen krijgen. Het Astma Fonds vond de ingreep niet zuiver experimenteel meer, terwijl het voor het project Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad nog te experimenteel is”.

Op geld van de Ziekenfondsraad hoeft Versteegh voorlopig niet te rekenen, omdat hij ethische bezwaren heeft tegen de manier waarop hij het succes van de methode moet aantonen. „Ik moet dan het lot laten beslissen of de ene patiënt met longemfyseem wel wordt geopereerd, terwijl de andere, die er even slecht aan toe is, de operatie wordt onthouden. Zo moet ik aan wetenschappelijk bewijs komen. Ik vind dat dit wel kan als absoluut niet bekend is of een ingreep zinnig is, maar dat is hier niet het geval”.