Een nagel door merg en dijbeen

Op het bureau van chirurg dr. R. van Doorn, werkzaam in het Tweestedenziekenhuis in Tilburg, ligt een lange glimmende Gamma-nagel van edelstaal naast een plastic dijbeenbot. De lange stalen pen vormt het onderwerp van het proefschrift van Van Doorn. Afgelopen vrijdag promoveerde hij in Maastricht op een onderzoek onder patiënten die de lange Gamma-nagel in hun dijbeen kregen geplaatst.

Onder de patiënten waren jonge mensen met een ernstige dijbeenbreuk ten gevolge van een auto- of motorongeval, ouderen met botontkalking die waren gevallen en een lelijke breuk hadden opgelopen, kankerpatiënten met een botbreuk ten gevolge van een uitzaaiing in het dijbeenbot en mensen die na heling van een eerdere breuk een korter en gedraaid been hadden gekregen.

De lange Gamma-nagel bestaat uit een enigszins gebogen metalen pen die een lengte kan hebben van 30 tot 40 centimeter. Zo'n 5 centimeter vanaf de bovenkant bevindt zich een schuin omhoog geboord gat. Daardoorheen wordt een 10 centimeter lange schroef gedraaid tot in de heupkop (heupkopschroef). Onder aan de Gamma-nagel bevinden zich twee gaten voor schroeven die de pen in het omliggende bot verankeren.

Operatie
De pen wordt tijdens een operatie van ruim een uur bevestigd in de mergholte van het dijbeen. Van Doorn: „Daarvoor is slechts een sneetje nodig van 3 tot 4 centimeter in de bovenliggende huid en de spieren. Met een priem maken we een gat in het bot. Dan brengen we een voerdraad in het mergkanaal tot aan de knie. Vervolgens meten we de lengte van de voerdraad voor het kiezen van een Gamma-nagel van de juiste lengte. Via de voerdraad boren we vervolgens een gat in het beenmerg in de lengterichting van het dijbeenbot. Via dat gat wordt de lange Gamma-nagel onder röntgendoorlichting ingebracht tot aan de knie.”

Vervolgens wordt, met behulp van een richtapparaat dat tijdelijk op de pen is gemonteerd, via het gat in de pen een kanaal in de heupkop geboord. De heupkopschroef kan dan in de heupkop worden gedraaid. In de lengterichting van deze schroef is een sleuf aangebracht. Via de top van de lange Gamma-nagel, die aan de bovenkant vanbinnen hol is, wordt dan een kleine pin precies in deze sleuf geplaatst. Van Doorn: „Door deze dynamische vergrendeling kan de heupkopschroef niet meer uit het bot draaien. Wel kan zij in de pen glijden, waardoor bij het lopen de heupkop nog vaster op het dijbeen komt te zitten. Deze kleine bewegingen bevorderen ook de genezing.”

Tijdens de laatste fase van de operatie worden twee kleine gaatjes in de onderkant van het dijbeen geboord. „Daarin bevestigen we twee schroeven die we vastdraaien in twee schroefgaten onderaan de Gamma-nagel, zodat hij goed verankerd is.”

Voordelen
De bevestiging van de Gamma-nagel heeft volgens Van Doorn als voordeel dat het een minimaal invasieve ingreep is. „Je hoeft geen grote operatiewond te maken. Dat is een pluspunt, want het gaat vaak om oudere patiënten die zijn gevallen of die een uitzaaiing hebben van een tumor. Als je een dijbeenbreuk fixeert met een metalen plaat moet je wel een grote wond maken. En dat betekent een groter risico op nabloedingen en infecties.”

Een tweede voordeel van de lange Gamma-nagel is volgens Van Doorn dat bijna driekwart van de patiënten al direct na de ingreep het been weer mag belasten en niet drie maanden onbelast moet lopen met krukken, zoals bij het aanbrengen van plaatconstructies het geval is. Na een aantal weken kan meer dan 80 procent weer lopen, de ouderen vaak met behulp van een rollator, de jongeren zonder hulpmiddelen. Noemenswaardige pijnklachten doen zich daarbij niet voor, zo blijkt uit het onderzoek van Van Doorn.

Het is volgens hem met name voor ouderen belangrijk dat ze snel kunnen mobiliseren. Dat schept minder risico's op complicaties door langdurig liggen, zoals een longontsteking of doorligplekken. „Bij kankerpatiënten met uitzaaiingen speelt ook mee dat ze maar een beperkte levensverwachting hebben. Het is fijn als ze in die periode snel weer mobiel zijn.”

Van Doorn vergaarde zijn gegevens via een enquête onder chirurgen en orthopeden in alle Nederlandse ziekenhuizen. Hij vroeg hun wat voor materialen ze gebruikten bij de behandeling van dijbeenbreuken en wat hun ervaringen daarmee waren. Uit het onderzoek komt naar voren dat in de beginjaren na de komst van de lange Gamma-nagel in 1989 chirurgen meer gebruikmaakten van de lange Gamma-nagel dan orthopeden. De laatsten werken ook nu nog vaker met metalen platen voor de fixatie van dijbeenbreuken. De chirurgen en orthopeden die gebruikmaakten van de lange Gamma-nagel waren er enthousiast over. Ze vonden het een goed implantaat.

Daarnaast onderzocht Van Doorn de resultaten van het gebruik van de lange Gamma-nagel in 24 Nederlandse ziekenhuizen waar de pen in de beginjaren geregeld werd gebruikt. De dossiers en röntgenfoto's van alle patiënten werden beoordeeld. Daarnaast werden de patiënten geïnterviewd, of hun huisarts of familieleden als ze inmiddels overleden waren. Onder de patiënten bevonden zich 329 personen met een dijbeenbreuk, onder wie 36 jongeren met zeer ernstig letsel en 162 ouderen die door een simpele val een ernstige breuk opliepen. Ruim honderd patiënten hadden een uitzaaiing van een kwaadaardig gezwel elders in het lichaam. Een andere categorie betrof patiënten die problemen hadden gekregen bij de behandeling met een korte Gamma-nagel.

Van de 329 patiënten met een eerste breuk overleden er negentien tijdens de ziekenhuisopname, met name door bijkomende hart- of longziekten. Van de 101 kankerpatiënten met een uitzaaiing in het dijbeen overleden er twaalf in het ziekenhuis door uitputting. Als zich infecties voordeden, waren deze in alle gevallen behandelbaar met antibiotica, aldus Van Doorn.

De Gamma-nagel kan volgens Van Doorn worden verwijderd als de botbreuk is genezen. Of dat ook gebeurt, hangt af van de leeftijd van de patiënt en van de betrokken chirurg. „Er zijn chirurgen die ze altijd verwijderen en er zijn collega's die het nooit doen. Een tussengroep doet het alleen als er klachten zijn en bij jongere patiënten. Tot deze groep behoor ik.”

Problemen
Technische problemen met de bevestiging van de Gamma-nagel kwamen voor bij 16 procent van de patiënten. Bij tweederde van deze complicaties moet een tweede ingreep plaatshebben. „Dat is een heel goed resultaat als je ervan uitgaat dat zo'n lange Gamma-nagel alleen wordt gebruikt bij patiënten met ernstige breuken”, aldus Van Doorn, die nu een jaar in het Tweestedenziekenhuis werkt en in die periode zelf zes lange Gamma-nagels bij patiënten plaatste.

Het belangrijkste technische probleem is volgens de Tilburgse chirurg een nieuwe breuk net onder de pen. „Meestal gebeurt dat tijdens de ingreep. De oorzaak is een verkeerde operatietechniek. Een ander probleem doet zich bij een aantal patiënten voor met de heupkopschroef. Soms is deze niet goed geplaatst, of is de operateur vergeten het bovenste pinnetje te plaatsen waardoor de heupkopschroef uit het bot draaide.”

Van Doorn: „Niet alleen de kwaliteit van de nagel telt dus, de ervaring van de chirurg is zeker zo belangrijk. Een van mijn stellingen, ik heb hem overigens geleend van een collega uit Breda, luidt dan ook: „Niet het penneke, maar het menneke bepaalt het resultaat van deze operatie.”