De ene hersentumor
is de andere niet

Piet Jansen (66, de naam is gefingeerd) is al enkele maanden niet meer de oude. Hij is soms wat vergeetachtig en zijn oriëntatie tijdens het autorijden is minder dan vroeger. Pas wist hij zelfs even de weg niet meer in een naburig dorp. Soms is hij agressief, terwijl hij juist een zachtaardig karakter heeft. Er zijn momenten dat hij wat apathisch in een stoel zit. Ook dat past niet bij Piet. Zijn vrouw maakt zich er af en toe zorgen over. Niet altijd, want soms is er dagenlang niets aan Piet te merken.

Op een dag echter vindt ze hem bewusteloos op de grond. Als hij weer bijkomt, weet hij niet wat er is gebeurd. Een onderzoek van de elektrische hersenactiviteit (elektro-encefalogram – EEG) wijst uit dat Jansen een lichte epilepsieaanval heeft gehad. De neuroloog besluit tot het maken van een hersenscan. Daaruit blijkt dat Jansen achter zijn linkerslaap een hersentumor heeft ter grootte van een kastanje.

Jansen wordt doorverwezen naar een neurochirurg. Deze laat een weefselmonster nemen. De ingreep, waarbij een klein gaatje in de schedel wordt geboord, verloopt voorspoedig. De uitslag van het onderzoek is echter niet positief. Jansen heeft een glioblastoom, een zeer kwaadaardige hersentumor.

Gliomen
Een dergelijk gezwel behoort tot de familie van de gliomen. Deze hersentumoren groeien vanuit het gliaweefsel. Dit is het steunweefsel van de hersenen dat zich tussen de zenuwcellen bevindt, aldus neuroloog prof. dr. J. J. Heimans, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit (AZVU). Hij was voorzitter van een driedaags internationaal congres in Amsterdam, eind vorige week georganiseerd door het European Cancer Centre en het Integraal Kankercentrum Amsterdam. Ruim 200 neurochirurgen, neurologen, neuro-oncologen, radiotherapeuten, pathologen en moleculaire wetenschappers uit Europa en de VS wisselden hun kennis en ervaringen uit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van gliomen.ôGliaweefsel bestaat uit twee soorten cellen, astrocyten en oligodendrocyten. Een tumor die vanuit deze cellen ontstaat, wordt respectievelijk aangeduid als astrocytoom en oligodendroglioom. Het astrocytoom komt het meest voor. Een hersentumor leidt altijd tot een drukverhoging binnen de schedel. De verhoogde hersendruk kan nog verder oplopen door vochtvorming rond de tumor. De drukverhoging en de infiltratieve groei kunnen leiden tot bepaalde uitvalsverschijnselen, zoals verlammingen, gezichtsuitval en spraakproblemen, afhankelijk van de plaats van de tumor. Verder zijn epileptische aanvallen mogelijk.

Indeling
Gliomen zijn primaire hersentumoren. Het zijn geen uitzaaiingen van tumoren elders in het lichaam, bijvoorbeeld van prostaat- of longkanker. In Nederland worden jaarlijks zo'n 800 tot 1000 gliomen vastgesteld bij ongeveer evenveel mannen als vrouwen, in alle leeftijdscategorieën. Niet alle gliomen zijn even kwaadaardig. Heimans: „We hanteren een indeling van graad 1 tot 4. Graad 3 en 4 zijn de kwaadaardige varianten.”

De indeling is gebaseerd op uiterlijke kenmerken, zoals de mate van celdeling, de dichtheid van de celgroei, de vaatontwikkeling in de tumor en de aanwezigheid van weefselversterf (necrose) in de tumor. „De prognose voor zo'n zeer hooggradige hersentumor, het astrocytoom graad 4 of glioblastoom, is niet gunstig. De overlevingsduur is meestal niet veel meer dan een jaar en vrijwel nooit langer dan twee jaar, ondanks behandeling”, aldus Heimans.

De prognose van laaggradige gliomen (categorie 1 en 2) is veel gunstiger. Een overlevingsduur van tien jaar of langer is volgens Heimans goed mogelijk. Laaggradige tumoren kunnen zich op den duur echter ontwikkelen naar een hogere graad.

Naar risicofactoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van gliomen is veel onderzoek gedaan. Dat heeft echter weinig opgeleverd. De enig bekende risicofactor is een bestraling in het verleden in het hoofd-halsgebied.

Behandelingsopties
Indien mogelijk proberen neurochirurgen gliomen zo radicaal mogelijk te verwijderen. Het effect daarvan is volgens Heimans bij gliomen van graad 3 en 4 echter beperkt. De tumor groeit meestal weer snel aan. „Een neurochirurg zal geen onnodige risico's nemen. Gezond hersenweefsel zal hij niet willen beschadigen. Je weet dat je de tumor nooit helemaal weg kunt halen, gezien de uitgegroeide tumorcellen die her en der verspreid zitten. Toch heeft opereren wel een voordeel. De eropvolgende bestraling heeft meer effect naarmate er minder tumorweefsel aanwezig is.”

Bestraling (radiotherapie) is de enige behandeling waarvan volgens Heimans het effect vaststaat. „Het remt de tumorgroei van hooggradige tumoren met minimaal een halfjaar. Wat de laaggradige tumoren betreft, daarover verschillen de meningen. Er zijn centra die meteen beginnen te bestralen nadat de tumor is vastgesteld. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen wachten we liever af. De gedachte daarachter is dat de tumor zich wellicht nog jaren rustig houdt. Pas als hij verandert in een meer kwaadaardige vorm, kan alsnog met bestraling worden begonnen.”

Naar het effect van beide methoden is onderzoek gedaan. Het bleek allemaal niet veel uit te maken. „Als iemand niet bestraald wordt, krijgt hij iets eerder tumorprogressie. Dan kun je alsnog radiotherapie geven. Als iemand echter al eerder is bestraald en hij krijgt progressie, dan kun je niet zo veel meer. Een tweede keer bestralen is niet erg gebruikelijk.”

Chemotherapie
Een andere optie is chemotherapie. In de VS wordt een chemokuur vaker toegepast dan in Europa. „Uit een groot Engels onderzoek waarover recent is gepubliceerd, blijkt dat het effect wat betreft de laaggradige tumoren niets uitmaakt. Je kunt de behandeling net zo goed laten en de chemokuur uitstellen tot het moment dat de tumor zich verder begint te ontwikkelen. Gaat het inmiddels om een astrocytoom graad 3 en oligodendroglioom graad 3, dan geeft chemotherapie een langere overleving, van enige maanden tot een paar jaar. 'Oligo's' zijn over het algemeen gevoeliger voor chemotherapie dan 'astro's'.”

Bij het astrocytoom graad 4 of glioblastoom ligt het resultaat volgens Heimans aanzienlijk lager. „Bij slechts zo'n 20 procent van de patiënten kun je de tumorgroei remmen, waardoor de overlevingsduur met enkele maanden toeneemt. Bij de overige 80 procent heeft de behandeling geen effect.”

Er is een jaar geleden een nieuw middel, temozolomide (Temodal), voor de behandeling van terugkerende gliomen geregistreerd. Het is duur. Een kuur van een paar weken kost enkele duizenden guldens. Minister Borst heeft inmiddels bepaald dat het niet voor vergoeding in aanmerking komt. Het middel biedt volgens haar geen meerwaarde ten opzichte van andere chemotherapeutica. Heimans betreurt dat zeer. „Temodal is duur, maar je moet zulke bedragen in hun verband zien. Als hier patiënten weken tot maanden liggen te wachten op een bed in een verpleeghuis à raison van 1000 gulden per dag, wat kost dat niet? In de meeste Europese landen wordt Temodal wel vergoed. Hier hangt dat af van de welwillendheid van de zorgverzekeraar of de mogelijkheden om de behandeling te vergoeden uit het ziekenhuisbudget. Het middel heeft volgens ons wel degelijk een meerwaarde. Temodal geeft minder bijwerkingen, waardoor de kwaliteit van leven tijdens de behandeling beter is.”

Het probleem is volgens Heimans dat „ je een patiënt weinig meer te bieden hebt als je al hebt geopereerd en bestraald. Als er dan opnieuw problemen ontstaan, wil je toch graag nog wat doen. Chemotherapie ligt dan voor de hand. En Temodal is het eerste middel dat speciaal is geregistreerd voor de behandeling van hersentumoren.”