Een schot hagel in de instabiele enkel
Door A. M. Alblas
Een verzwikte enkel kan langdurige klachten veroorzaken. Het is een bekend verschijnsel. Een operatie is soms nodig, zeker bij een instabiele enkel. Maar hoe meet je de instabiliteit? De afdeling orthopedie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt (AZR) is het enige medische centrum ter wereld waar men een meetmethode toepast om een bijzondere vorm van enkelinstabiliteit tot op de millimeter nauwkeurig vast te stellen.
Het enkelgewricht kan beschadigd raken door bijvoorbeeld een trauma of een sportblessure. „Meestal raken de enkelbanden geblesseerd. De binnenbanden gaan bijna nooit kapot en de buitenbanden kunnen oprekken of scheuren. Er is echter nog een bandje dat kuit- en scheenbeen aan de voorkant van de enkel bij elkaar houdt: de tibiofibulaire syndesmose. Als dat verslapt kan het oorzaak zijn van instabiliteit van de enkel en daaruit voortvloeiende enkelklachten”, zegt arts-assistent Annechien Beumer. Ze zit in het laatste jaar van de opleiding tot orthopedisch chirurg in het AZR.
Beumer: „De instabiliteit van de enkel wordt veroorzaakt doordat de ruimte tussen kuit- en scheenbeen enkele millimeters groter wordt en doordat er een geringe verdraaiing –van slechts enkele graden– optreedt van het kuitbeen.”
Beschadiging van de tibiofibulaire syndesmose is moeilijk vast te stellen. De effecten zijn volgens Beumer zo gering dat deze op de gewone röntgenfoto en de CT- en MRI-scans niet is te zien. „De onnauwkeurigheid van de methode waarmee je meet, is namelijk groter dan de verplaatsing van het bewuste opgerekte enkelbandje.”
„Een kijkoperatie biedt wel meer zekerheid omtrent een eventuele beschadiging, maar vertelt weer niets over de mate van instabiliteit”, zegt orthopedisch chirurg dr. Bart Swierstra.
Operatie
Toch passen de orthopedisch chirurgen in het AZR, als enige ziekenhuis in de wereld, een operatie toe aan het bandje dat kuit- en scheenbeen aan elkaar verbindt. Orthopedisch chirurg Rien Heijboer is daar vijf jaar geleden mee begonnen, gevolgd door zijn vakbroeder Peter Fontijne.
Bij die operatie wordt het bandje (de tibiofibulaire syndesmose) én een stukje bot van het scheenbeen losgehakt. Daarboven wordt de enkelvork strakker gemaakt door een schroef door het kuit- en scheenbeen te plaatsen. Vervolgens wordt het bandje weer met een schroefje in een strakke positie gezet. Na een aantal weken gips wordt de schroef die kuit- en scheenbeen vasthoudt weer verwijderd en is de enkel stabiel.
Radiostereometrie
Maar nog altijd is er sprake van een probleem om de juiste diagnose ”enkelinstabiliteit” te stellen. „Daarom is het best mogelijk dat er in het verleden te veel of te weinig patiënten aan hun enkel zijn geopereerd”, zegt Swierstra.
Inmiddels heeft hij, samen met Beumer, een hulpmiddel gevonden dat de diagnostiek ondersteunt: radiostereometrie. Het is een methode waarbij minieme bewegingen tussen kuit- en scheenbeen worden gemeten. Het gaat daarbij om eentiende millimeter en één graad nauwkeurig. Bij het vermoeden van een uitgescheurde of uitgerekte tibiofibulaire syndesmose worden met een pistooltje kleine metalen kogeltjes ingebracht in het kuit- en scheenbeen ter hoogte van de enkel. Een schot hagel, zogezegd.
Vervolgens worden vanuit twee hoeken foto's gemaakt van de posities waarin de kogeltjes zich bevinden. Met behulp van computermodellen wordt op basis van die gegevens uitgerekend wat de driedimensionale positie is van de kogeltjes in het bot. Door de verschillende posities van die kogeltjes bij rust en belasting ontstaat inzicht in de mate van beweeglijkheid tussen kuit- en scheenbeen. De voet wordt onder druk gezet in een speciaal ontworpen testapparaat.
Zweden
Deze radiostereometrie brengt de diagnosestelling een hele stap dichterbij „Maar mét dat je de mate van instabiliteit van de enkel vaststelt, weet je nog altijd niet wat de normale beweeglijkheid tussen kuit- en scheenbeen is. Je hebt dus geen referentiekader”, zegt Beumer. „Als je alleen maar patiënten ziet, weet je niet wat de normale waarde van de beweeglijkheid tussen kuit- en scheenbeen is. Daarom wilden we een aantal gezonde vrijwilligers uitnodigen, waarbij we ook kogeltjes in hun kuit- en scheenbeen boven de enkel wilden schieten, om vervolgens de normaalwaarden van de bewegingen in de tibiofibulaire syndesmose vast te stellen.”
Dat scenario werd overbodig. Swierstra: „Vorig jaar ontmoetten we de orthopedisch chirurg Richard Löfvenberg uit het Zweedse Umeå. Die behandelde tien jaar geleden patiënten aan een enkel, en vroeg hen toestemming in het kader van een onderzoek markers aan te brengen in hun gezonde enkel. Die patiënten lopen daar nog steeds rond met kogeltjes in hun gezonde enkel.”
Samen met Beumer toog hij naar Zweden, waar ze bij de dertig gezonde enkels radiostereometrie hebben toegepast. Beumer: „De komende weken worden deze gegevens verwerkt en wordt duidelijk wat de gangbare beweeglijkheid is van de verbinding tussen kuit- en scheenbeen boven de enkel.”
De orthopedisch chirurg in opleiding wil volgend jaar op het onderzoek promoveren, waarbij Swierstra als copromotor optreedt. Swierstra: „Wanneer straks de normaalwaarden van beweeglijkheid van het bandje tussen kuit- en scheenbeen bekend zijn, kunnen we verband gaan leggen tussen de ernst van de klachten, de mate van instabiliteit en het effect van een eventuele operatie. Wanneer moet je opereren? En wanneer is de instabiliteit zo gering, dat je een patiënt juist niet moet belasten met een ingreep? We hopen daar straks met veel meer duidelijkheid antwoord op te kunnen geven.”
