Zelfverwijzers
passeren huisarts

'Zelfverwijzers' worden ze genoemd, de patiënten die hun huisarts links laten liggen en rechtstreeks naar de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis stappen. Hun aantal groeit sterk. In veel ziekenhuizen bestaat meer dan de helft van de bezoekers van de eerstehulpafdeling inmiddels uit mensen die zonder verwijzing binnenstappen.

„De zelfverwijzers zijn in opmars”, zegt Nanette A. W. van Geloven. Ze is chirurg in opleiding in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. In 1997 en 1998 deed ze onderzoek naar het reilen en zeilen op de afdeling spoedeisende hulp van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam, waar ze zelf ook werkte. Daarnaast hield ze een enquête onder alle spoedeisende-hulpafdelingen (SEH's) in de Nederlandse ziekenhuizen en vroeg ze ruim 140 huisartsen in de omgeving van het OLVG naar hun visie op de ontwikkelingen rond zelfverwijzers. Op de resultaten van haar onderzoek hoopt Van Geloven morgen te promoveren aan de Universiteit van Amsterdam.

Profiel
Zelfverwijzers voldoen volgens Van Geloven over het algemeen aan een duidelijk profiel. „Het gaat meestal om jonge volwassenen. Ze bezoeken de SEH vaker buiten kantoortijden en hebben veel minder ernstige ziektebeelden dan patiënten die door de huisartsen worden verwezen.”

Er zijn verschillende redenen waarom deze patiënten hun huisarts passeren. Sommigen stappen direct naar het ziekenhuis omdat ze erg ongerust zijn. Anderen, vaak buitenlanders, hebben geen huisarts of zijn onvoldoende op de hoogte hoe de huisartsenzorg in elkaar steekt. Weer anderen denken dat er in ziekenhuizen deskundiger hulpverleners rondlopen. Een belangrijke reden vormt daarnaast de minder goede bereikbaarheid van huisartsen, terwijl in het ziekenhuis in de avonduren en 's nachts altijd hulp beschikbaar is. Van Geloven: „Het is vooral ook een kwestie van mentaliteit. Mensen willen directe zorg. Een afspraak maken met de huisarts duurt ze te lang. Die vraag om snelle hulp, ook buiten kantooruren, is een maatschappelijke trend die volgens mij niet meer is te keren.”

Daaraan hangt uiteraard ook een prijskaartje. Een huisarts mag voor een gewoon consult ruim 30 gulden declareren, terwijl het ziekenhuis samen met de dienstdoende arts of specialist al gauw op 80 gulden uitkomt. Een bezoek aan een eerstehulpafdeling pakt dan ook altijd duurder uit dan een consult van de huisarts.

Stadsziekenhuis
In het OLVG, een ziekenhuis in de Amsterdamse binnenstad, worden op de eerstehulpafdeling jaarlijks 40.000 patiënten behandeld. Drie van de vier bezoekers, dus zo'n 30.000 patiënten, lopen het ziekenhuis binnen zonder verwijzing van hun huisarts.

Ze melden zich volgens Van Geloven over het algemeen met minder ernstige klachten dan patiënten die door de huisarts zijn geselecteerd en doorgestuurd. „Het beeld is heel divers. Het gaat om mensen met oor- of oogklachten, grotere schaafwonden, psychische problemen, breuken, blaasontsteking, menstruatieklachten, maagpijn, diarree, buikpijn en dergelijke. Over het algemeen zijn het geen klachten waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk is. Maar je moet als eerstehulparts heel alert zijn. Want buikpijn kan het gevolg zijn van een onschuldig buikgriepje, maar er kan ook sprake zijn van een blindedarmontsteking of een levensbedreigende uitstulping van de grote lichaamsslagader.”

De aparte positie van het OLVG in de Amsterdamse binnenstad heeft ertoe geleid dat het ziekenhuis beschikt over een team ervaren eerstehulpartsen. Zij hebben tot taak met zo weinig mogelijk hulpmiddelen de juiste diagnose te stellen en te voorkomen dat er mensen in het ziekenhuis worden opgenomen die er niet horen. Het is bijvoorbeeld niet de bedoeling dat een röntgenfoto wordt gemaakt van alle mensen met buikpijn, en de patiënt met een buikgriepje hoort niet in een ziekenhuisbed te belanden. Dat lijkt eenvoudig, maar is het niet, want juist de diagnostiek van buikklachten is ingewikkeld. Dat is dan ook de reden waarom Van Geloven een deel van haar onderzoek richt op deze categorie. Hoe wordt er op de eerstehulpafdeling van het OLVG met hen omgesprongen?

Van Geloven: „Patiënten die zonder verwijzing binnenlopen, worden behandeld door de eerstehulpartsen. Degenen die door de huisarts zijn doorgestuurd, worden door een specialist gezien. De eerstehulpartsen doen het goed. Met weinig diagnostisch onderzoek kunnen zij vier van de vijf zelfverwijzers zelfstandig behandelen. Hierdoor wordt het merendeel van de patiënten uit de dure specialistische zorg gehouden. Bij slechts 1 procent van de patiënten stellen ze een verkeerde diagnose, waardoor patiënten ten onrechte naar huis worden gestuurd. Van de doorverwezen patiënten komt bij vier van de vijf de uiteindelijke diagnose overeen met die van de eerstehulparts.”

Uit haar onderzoek blijkt wel, dat het aantal doorverwijzingen door eerstehulpartsen (EH-artsen) nog altijd hoger ligt dan bij huisartsen. Dat komt volgens Van Geloven niet doordat EH-artsen 'onnodig' doorverwijzen, maar doordat ze op de eerstehulpafdeling gemakkelijk contact leggen met een specialist. De lijnen zijn nu eenmaal kort.

De patiënten die de EH-artsen voor hun rekening nemen, hadden volgens Van Geloven uiteindelijk gewoon door de huisarts kunnen worden behandeld. De vraag of ze ten onrechte naar de SEH zijn gekomen, beantwoordt zij echter ontkennend. „Deze mensen hebben klachten waarover zij ongerust zijn. Ze denken dat medische behandeling in het ziekenhuis nodig is.”

Niet representatief
Het is wel de vraag in hoeverre de resultaten van het onderzoek in het OLVG representatief zijn voor de situatie op de 113 eerstehulpafdelingen in andere Nederlandse ziekenhuizen. In het Amsterdamse ziekenhuis werkt een team van ervaren EH-artsen. Dat is volgens Van Geloven echter lang niet overal zo. Vaak is er sprake van een allegaartje aan artsen dat op de SEH rondloopt. Het gaat om net afgestudeerde basisartsen en diverse soorten specialisten in opleiding. Dat kan ertoe leiden dat een internist in opleiding in de oren van een patiënt zit te turen terwijl hij niet de ervaring heeft van een keel-, neus- en oorarts.

Geen ideale situatie, vindt Van Geloven. „Een basisarts met weinig ervaring kan niet de kwaliteit van zorg leveren die tegenwoordig vereist is voor het verlenen van spoedeisende eerstehulp. Ook de inzet van een specialist is geen goede oplossing. Ze hebben veel ervaring, maar op een beperkt vakgebied, en ze zijn geneigd te veel onderzoek te doen.”

Uit een enquête die zij in 1999 hield onder alle Nederlandse eerstehulpafdelingen blijkt dat bijna driekwart van de aanwezige artsen alleen een introductiecursus heeft gevolgd of een speciale opleiding voor traumazorg. „Zij hebben vaak te weinig ervaring en scholing. Tegen de tijd dat ze wat deskundigheid hebben opgebouwd, verdwijnen ze en komt er weer een nieuwe lichting. Dat is een ongewenste situatie, zeker als je bedenkt dat negen van de tien verpleegkundigen op de SEH en ambulanceverpleegkundigen wel een speciale opleiding hebben gevolgd.”

De ziekenhuizen onderkennen dit probleem volgens Van Geloven wel, want uit haar onderzoek blijkt dat het aantal EH-artsen is toegenomen van 24 procent in 1996 naar 45 procent in 1999. Inmiddels is er in het OLVG en drie andere ziekenhuizen op initiatief van de Stichting Samenwerkende Topklinische Opleidingsziekenhuizen een opleiding tot EH-arts gestart, waaraan zeven dokters deelnemen. Van Geloven hoopt dat EH-artsen een eigen specialisme gaan vormen met officiële erkenning. Vanzelfsprekend is dat niet. „Ook artsen die de opleiding intensive care hebben gevolgd, mogen zich nog altijd geen specialist noemen. Zo'n vage status is ongewenst.”

Huisartsen
Intussen bekijken de huisartsen rond het OLVG de ontwikkelingen op de SEH van 'hun' ziekenhuis met gemengde gevoelens, zo blijkt uit een enquête van Van Geloven. Volgens 64 van de ruim honderd dokters die de vragen beantwoordden, moet zelfverwijzing bestreden worden. Ons land kent een dicht netwerk van huisartsen. Zij staan klaar om patiënten op te vangen. Dat is een andere situatie dan in de VS, waar geen huisartsen zijn. Daar is het gebruikelijk dat patiënten rechtstreeks naar een ziekenhuis stappen.

Een probleem vormen echter de weekend- en nachtdiensten. Veel artsen willen daar, vanwege de hoge werkdruk overdag, graag van af. Van Geloven: „Rond het OLVG draait bijna de helft van de huisartsen deze diensten niet meer volledig zelf. Ze hebben dat uitbesteed aan een organisatie. Collega's in andere plaatsen organiseren zich in huisartsenposten en het komt ook voor dat er huisartsen op de eerstehulp zitten. Op dit terrein is momenteel veel in beweging.”