De ene hartbehandeling
is de andere niet

Aan dat laatste valt nog heel wat te doen, zo konden de 24.000 congresgangers uit de hele wereld, meest hartspecialisten, vorige week horen op de megabijeenkomst van de ESC in de RAI in Amsterdam. Vooral als het gaat om de vele honderdduizenden patiënten met een verminderde pompwerking van het hart (hartfalen) in de westerse landen. Hun aantal stijgt nog steeds. Oorzaken zijn de betere medische behandelingen van hart- en vaatziekten, waardoor meer patiënten in leven blijven, en de vergrijzing. Volgens dr. T. Jaarsma, voorzitter van een ESC-werkgroep die zich met dit probleem bezighoudt, is het aantal patiënten met een verminderde pompwerking de laatste tien jaar verdubbeld.

De behandeling van hartfalen is nog niet optimaal, vanwege het bestaan van diverse incomplete richtlijnen. Nieuwe behandelingsprotocollen zouden in 2001 klaar moeten zijn. Sommige ziekenhuizen hebben inmiddels speciale poliklinieken voor mensen met hartfalen. Artsen en gespecialiseerde verpleegkundigen zorgen voor begeleiding op maat. Dat lijkt effect te hebben. Patiënten hebben minder klachten en het aantal ziekenhuisopnames zakt met 20 procent, zo blijkt uit onderzoek in de VS en Zweden, waar in 1990 de eerste polikliniek van start ging.

Farmaceutische bedrijven, die een forse markt zien ontstaan, spannen zich in om geschikte middelen voor hartfalen op de markt te brengen. Zo blijkt uit een zeer groot Amerikaans onderzoek in 334 ziekenhuizen gedurende 2,5 jaar onder 2289 patiënten met hartfalen, dat het middel carvedilol (Eucardic van de firma Roche, een zogeheten bètablokker) het sterfterisico terugdrong met 35 procent ten opzichte van een neppil. Het onderzoek werd vroegtijdig afgebroken omdat de onderzoeksleiding het om ethische redenen niet langer verantwoord vond het middel te onthouden aan de groep controlepatiënten die de neppil kregen.

Pacemakerfabrikant Medtronic zit ook niet stil. Het bedrijf heeft een speciale pacemaker ontwikkeld die niet alleen in actie komt bij een hartstilstand, maar ook bepaalde ritmestoornissen kan corrigeren waar patiënten met hartfalen nogal eens last van hebben. Uit onderzoek blijkt dat de loopafstand die ze kunnen afleggen daardoor met eenderde toeneemt.

Aspirine
Van belang zijn ook de uitkomsten van de Aspect II-studie, een vergelijkend onderzoek gedurende een jaar onder bijna duizend patiënten na een hartinfarct. Zij kregen een medicament op basis van acetylsalicylzuur (zoals in Ascal Cardio, Aspirine Protect, Aspro Cardio), antistollingspillen op basis van cumarine (zoals Sintrom, Marcoumar) of allebei. Antistollingsmiddelen verlagen de kans op een ernstig incident met 40 procent ten opzichte van acetylsalicylzuur en het sterfterisico zelfs met 70 procent. Dagelijks een acetylsalicylzuurpreparaat is momenteel de standaardbehandeling voor hartpatiënten om stolsels in het bloed of vernauwing van vaten te voorkomen.

Als naast een middel met acetylsalicylzuur een lage dosering antistollingspillen wordt geslikt, werkt dat ook beter dan aspirines alleen: 40 procent minder ernstige en dodelijke incidenten, zoals een hartinfarct of beroerte.

Aan het onderzoek werd onder meer deelgenomen door het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen. Cardioloog prof. dr. F. Verheugt, ESC-congresvoorzitter en tevens onderzoeksleider, noemt de uitkomsten een belangrijke aanwijzing dat antistollingsmiddelen betere bescherming bieden tegen een tweede hart- of herseninfarct dan acetylsalicylzuur. „Het betekent in de praktijk dat patiënten na zo'n infarct of bij ernstig vaatlijden toch beter hun leven lang antistollingsmiddelen kunnen slikken naast een middel met acetylsalicylzuur”, aldus Verheugt.

Uit de studie bleek wel dat bij antistollingsmiddelen 60 procent meer bloedingen optraden ten opzichte van acetylsalicylzuur. Maar volgens Verheugt gaat het om kleine bloedingen, bijvoorbeeld in de neus, die vanzelf weer overgaan. Overigens is het onderzoek, dat vanwege patiëntengebrek vroegtijdig moest worden gestaakt, te klein voor vergaande conclusies. Harde cijfers worden begin volgend jaar verwacht, als de uitkomsten van een vergelijkbare vier jaar durende Noorse studie onder 3600 patiënten worden gepresenteerd.

Verkeerde medicijnen
Opzienbarend zijn de uitkomsten van een analyse van negen onderzoeken, waaraan meer dan 27.000 patiënten deelnamen, waarbij de effecten van bloeddrukverlagende middelen zijn vergeleken: de zogeheten kort- en langwerkende calciumantagonisten tegenover bètablokkers, plaspillen en zogeheten ACE-remmers.

De groep van calciumantagonisten, waaronder een reeks bekende middelen als Adalat, Baypress, Cardene, Diltiazem, Isoptin, Nifedipine, Norvasc, Plendil, Syscor, Tildiem en Verapamil, telt wereldwijd ongeveer 28 miljoen gebruikers. Volgens prof. dr. C. D. Furberg, verbonden aan het Amerikaanse Wake Forest Baptist Medical Center, beschermen deze bloeddrukverlagers echter minder goed tegen een hart- of herseninfarct en zijn ze bovendien duurder dan de andere bloeddrukverlagers.

In de groep patiënten die werd behandeld met calciumantagonisten lag het risico op een hartinfarct 27 procent hoger en was de kans op hartfalen 26 procent groter. Furberg: „Het bewijsmateriaal stapelt zich op dat bepaalde bloeddrukverlagers beter zijn ter voorkoming van een hart- of herseninfarct dan andere, hoewel ze verder allemaal de bloeddruk effectief kunnen verlagen.” Patiënten doen er volgens hem verstandig aan hun arts te consulteren als ze nog steeds een calciumantagonist slikken in plaats van een bewezen beter en goedkoper middel uit een andere categorie.

Volgens prof. Verheugt is het verzamelde bewijsmateriaal vooral van belang voor huisartsen, want die schrijven relatief veel bloeddrukverlagers voor. „Calciumantagonisten zijn geen middel van eerste keus bij gezonde mensen met een hoge bloeddruk. Bij patiënten die een hart- of herseninfarct hebben gehad, moet je ze zeker niet gebruiken. Daar letten wij in ons ziekenhuis heel scherp op”, aldus Verheugt.